Наркотические средства довольно быстро и легко вызывают потерю сознания и болевой чувствительности, но при этом не расслабляют в достаточной степени скелетную мускулатуру. Для получения достаточного мышечного расслабления, особенно при операциях в брюшной полости, приходится углублять наркоз до уровней III 2 -III 3 , давая больному значительное количество наркотиков.
В настоящее время известно, что, чем глубже наркоз, тем больший вред наносится организму. Поэтому при любой операции правильным считается тот наркоз, который проводится на поверхностном уровне, достаточном для полного выключения болевой чувствительности и сознания больного. В связи с необходимостью уменьшить количество основного наркотического средства появилась потребность в использовании веществ, обеспечивающих расслабление мышц. С этой целью в анестезиологии применяются мышечные релаксанты (курареподобные вещества) - средства, вызывающие расслабление скелетной мускулатуры и не оказывающие никаких серьезных осложнений.
Применение мышечных релаксантов, обеспечивающих идеальное расслабление поперечнополосатой мускулатуры, позволяет оперировать под поверхностным наркозом, при котором затрачиваются минимальные количества наркотических средств.
Кураре - растение, давно известное под названием «стрельного яда». Индейцы Южной Америки обнаружили, что животное, раненное стрелой, смазанной соком кураре, быстро умирает, но мясо его не становится при этом ядовитым. Позднее было установлено, что смерть этих животных наступает от асфиксии вследствие остановки дыхания.
В настоящее время в клиниках применяются специально приготовленные и очищенные препараты кураре. Механизм действия мышечных релаксантов заключается в том, что они временно препятствуют переходу возбуждения с нерва на мышцу в нервно-мышечном сочленении, то есть на нейромышечный синапс или на так называемые концевые пластинки. Они действуют на концевые пластинки только двигательных, но не чувствительных нервов и поэтому не вызывают потери болевой чувствительности.
Парализующее (расслабляющее) действие релаксантов на скелетную мускулатуру распространяется в определенной последовательности. Вначале расслабляется мускулатура головы и шеи, затем наступает расслабление мышц конечностей, туловища и в последнюю очередь парализуются дыхательная мускулатура, межреберные мышцы и диафрагма. Дыхание при этом на некоторое время останавливается, но дыхательный центр остается неповрежденным. Возвращение к норме происходит в обратном порядке.
Практически релаксант не является обезболивающим или снотворным средством. Без наркотического выключения сознания у больного релаксантами пользоваться нельзя.
В настоящее время в анестезиологии довольно четко определились границы использования мышечных релаксантов. Они применяются: 1) для облегчения интубации трахеи; 2) для применения искусственной вентиляции легких у больных, находящихся в состоянии наркоза, и 3) для проведения поверхностного наркоза с использованием сравнительно меньшего количества основного анестетика.
Наиболее практическое значение получили так называемые деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты. Деполяризующие релаксанты изменяют расположение ионов калия и натрия в нервно-мышечном сочленении и тем самым создают стойкую деполяризацию, то есть изменение электрического заряда, при котором невозможен переход возбуждения с нерва на мышцу.
Деполяризующие и недеполяризующие релаксанты
а) проведение легочной вентиляции при применении мышечных релаксантов
б) осложнения при использовании релаксантов
2240 0
Миорелаксанты — тубокурарин, диплацин, парамион, флакседил, дитилин, прокуран и другие — блокируют передачу нервных импульсов с двигательного нерва на поперечнополосатую мышцу, вызывая расслабление скелетной мускулатуры, в том числе дыхательной, вплоть до апноэ. Скелетная мускулатура в зависимости от дозы и индивидуальных особенностей раненого расслабляется в определенной последовательности.
Первыми парализуются мышцы шеи и конечностей, затем брюшного пресса, реберные и, наконец, диафрагма. Однако у некоторых людей даже при небольшой дозе релаксанта может сразу наступить расслабление всей мускулатуры. Кроме того, расслабление мышц конечностей и брюшного пресса при сохраненном самостоятельном дыхании вовсе не означает, что дыхательные мышцы остались вне действия релаксанта. Функция их неминуемо страдает, что ведет к нарушению газообмена.
Поэтому без проведения вспомогательного или управляемого дыхания миорелаксанты применять нельзя.
При достаточном обеспечении газообмена эти препараты, парализуя скелетную мускулатуру, ие оказывают никакого отрицательного влияния на функции других органов и систем.
Все миорелаксанты выпускаются в виде ампулированных порошков или водных растворов, длительно сохраняющих активность; вводят их внутривенно. Только дитилин в растворе теряет активность, поэтому для длительного хранения его выпускают в виде амиулированного порошка по 0,1; 0,25; 0,5; 1,0, который перед употреблением растворяют в стерильной дистиллированной воде или в физиологическом растворе.
Для расслабления мышц конечностей и брюшного пресса достаточно 100 мг диплацина, 6—8 мг парамиона, 2—3 мг прокурана, 20—25 мг дитилина. При этом вентиляция легких уменьшается на 40—50%, что требует вспомогательного дыхания. При проведении последнего анестезист старается попасть в такт естественному дыханию наркотизируемого, увеличивая объем вдоха сдавленней мешка наркозного апарата.
Однако вспомогательное дыхание менее эффективно, чем искусственное. Поэтому при возможности следует применять искусственную вентиляцию легких, для чего динлацип вводят в дозе 360—380 мг, а парамион—в дозе 14—16 мг.
Действие этих препаратов в указанных дозах длится 40—50 мин. При необходимости продления релаксации мышц повторные дозы диплацина и парамиона уменьшают вдвое и втрое. Наиболее соответствует военно-полевым условиям дитилин. Его для длительного расслабления мускулатуры применяют в виде фракционных введений по 100—200 мг.
Полное расслабление мускулатуры после введения дитилина наступает через 30—40 сек и длится 7—15 мин. Доза прокурана составляет 6 8 мг, при этом апноэ сохраняется в течение 20—25 мин.
Действие релаксантов после наркоза можно считать полностью прекратившимся после того, как больной может по просьбе врача произвольно изменить частоту и глубину дыхания, пожать руку, приподнять голову. Если после наркоза с миорелаксантами у больного остается гипопноэ, то следует на фоне продолжающегося искусственного дыхания произвести так называемую декураризацию.
Для этого внутривенно вводят 0,5—1,0 мг атропина и после появления тахикардии тоже внутривенно, но очень медленно вводят 1,5—2,5 мг прозерина (3,0—5,0 мл 0,05%-ного раствора). При выраженном урежении пульса и обильной саливации быстро повторяют внутривенную инъекцию атропина в половинной дозе.
Описанная декураризация эффективна как после применения антидеполяризующих релаксантов — диплацина и парамиона, так и при гипопноэ после наркоза с нрокураном и дитилином. Прозерин на фоне действия атропина эффективно устраняет гипопное, вызванное «двойным блоком» или «второй фазой» действия прокурана и дитилина.
Миорелаксанты, вызывая расслабление мышц, облегчают работу хирурга, создают условия для менее травматичного проведения оперативного вмешательства. Они ослабляют рефлекторные реакции, идущие по соматическим путям, и вызывают слабое торможение в ганглиях вегетативной нервной ситемы, что повышает устойчивость оперируемого к шоку. Наркоз при этом можно вести на поверхностном (наиболее безопасном) уровне.
Миорелаксанты у раненых на этапах медицинской эвакуации при обязательном вспомогательном или искусственном дыхании можно применять в следующих случаях:
1) для облегчения интубации после вводного наркоза тиопентал-натрием, гексеналом, фторотаном, эфиром, закисью азота;
2) с целью обеспечить наиболее совершенный поверхностный наркоз при малом потреблении основного наркотического вещества и для повышения устойчивости оперируемого к шоку;
3) для расслабления мышц при эндотрахеальном наркозе во время операций: а) на органах брюшной и грудной полостей, б) на конечностях для облегчения репозиции костных отломков и вправлении вывихов;
4) для выключения естественного дыхания при необходимости применения искусственной вентиляции легких как метода лечения дыхательной недостаточности и терминальных состояний.
А.Н. Беркутов
Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп (нейролептики, миорелаксанты). Миорелаксанты (курареподобные вещества) -препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями: 1) расслабление мускулатуры при наркозе, что способствует уменьшению дозы анестетика и глубину наркоза; 2) как следствие блокады нервно-мышечной передачи импульса - использование ИВЛ; 3) для снятия судорог, мышечного гипертонуса и др. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса - обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных операциях. Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ. По механизму действия выделяют антидеполяризующие (павулон, тубокурарин, диплацин) и деполяризующие (дитилин, листенон, миорелаксин) миорелаксанты, по длительности действия - короткие (дитилин, листенон) и длительные (павулон, тубокурарин). После окончания операции для ликвидации действия миорелаксантов вводят прозерин, являющийся антихолинэстеразным препаратом (декураризация).
35. Нейролептанальгезия. Аспекты применения.
Нейролептанальгезия(НЛА) - метод внутривенной анальгезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического аналгетика фентанила. Преимуществом метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. НЛА обычно выступает в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто НЛА проводится на фоне ИВЛ закисью азота. Показания к проведению: продолжительные тяжелые операции на всех отделах грудной и брюшной полостей, в особенности на сердце, крупных сосудах, а также нейрохирургические вмешательства повышенной травматичности; операции повышенного риска у больных в тяжелом состоянии, пожилом возрасте, с сопутствующей патологией; выполнение специальных операций, требующих постоянного контакта хирурга с больным (отология, нейрохирургия и др.). Абсолютные противопоказания к НЛА встречаются только в акушерско-гинекологической клинике при кесаревом сечении до момента извлечения плода. Относительные противопоказания к НЛА имеются при заболеваниях экстрапирамидной системы, при бронхиальной астме, у наркоманов.
36. Регионарные методы анестезии (определение, классификация, показания к применению).
Регионарные методы анестезии характеризуются достижением эффекта обезболивания, выключением проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов, с сохранением сознания и дыхания больного. Регионарная анестезия класс:
Проводниковая– блок. передачи импульса на ур ствола нерва или нерв.сплетений-эпидуральная – блок передачи импульса на ур корешков спинномозговых нервов путем введение анестетика в ЭПИДУРАЛЬНО Е пространство.-спинальная – блок передачи импульса на ур корешков спинномозговых нервов путем введение анестетика в СУБДУРАЛЬНОЕ пространство.-плексусная - осуществляемое путем введения раствора анестетика в зону нервного сплетения.
Общепринятыми показаниями для регионарной анестезии являются: интраоперационная анальгезия; послеоперационное обезболивание; лечение хроническое нейропатической боли, а также боли, связанной со злокачественными опухолями; проведение превентивной анальгезии (вероятность возникновения послеоперационного хронического болевого синдрома будет гораздо меньшей, если эпидуральная анестезия будет начала за сутки до проведения эндопротезирования коленного сустава, или вероятность возникновения фантомных болей будет меньшей, когда эпидуральная анестезия начинается до, а не после ампутации пораженной конечности).
Эти препараты - практически обязательный элемент комбинированной анестезии. С их помощью расслабление мышц достигается не опасным увеличением концентрации ингаляционных анестетиков, а перерывом импульса с нерва на мышцу . Существуют 4 типа мышечных релаксантов: деполяризующие, конкурентные, смешанные и центральные. Последние два типа в клинике применяют очень редко.
Деполяризующие мышечные релаксанты (дитилин, листенон) вызывают стойкую деполяризацию концевой пластины нервно-мышечного синапса. В результате этого после кратковременного возбуждения (фибрилляции) наступает полное расслабление поперечно-полосатых мышц длительностью 3-5 мин. В условиях общей анестезии время действия деполяризующих миорелаксантов удлиняется .
Механизм действия конкурентных мышечных релаксантов (тубарин, ардуан, норкурон) принципиально иной. Он основан на их способности препятствовать взаимодействию ацетилхолина с рецепторами нервно-мышечного синапса. В результате этого деполяризация концевой пластины синапса становится невозможной и наступает стойкая релаксация скелетных мышц продолжительность 40-60 мин.
Обеспечивая расслабление мышц, миорелаксанты позволяют проводить более поверхностную анестезию, осуществлять ИВЛ во время операции, создавая хирургу наилучшие условия для выполнения самых сложных оперативных вмешательств .
Дополнительные препараты . В ходе анестезии и операции возникает необходимость использовать методы, позволяющие активно влиять на некоторые функции организма. Так, управляемая гипотония, достигаемая при введении короткодействующих ганглиоблокаторов (арфонад, гигроний), позволяет снизить системное АД, уменьшить кровопотерю из операционной раны, улучшить микроциркуляцию. Таким же эффектом обладает и ингаляционный анестетик фторотан.
С помощью инфузионной терапии можно изменять по показаниям объём циркулирующей плазмы, влиять на уровень осмотического и онкотического давления, изменять концентрацию электролитов в плазме крови, воздействовать на реологию крови .
ИВЛ не просто берёт на себя функции аппарата внешнего дыхания. Она улучшает газообмен за счёт увеличения функциональной ёмкости лёгких, уменьшает энергозатраты на работу дыхания. Изменяя параметры вентиляции, становится возможным активно влиять на рСО 2 , КОС, тонус сосудов, а следовательно, и на кровоснабжение тканей.
Комбинация средств для анестезии: транквилизаторов, нейролептиков, анальгетиков, анестетиков, мышечных релаксантов - и средств и методов, активно влияющих на функции органов и систем организма, и определяет понятие - современной комбинированной анестезии .
Существует множество комбинаций. Вместе с тем целесообразно использовать "стандартные", опробованные практикой сочетания препаратов для анестезии, которые определяют понятия "вид анестезии" и "метод анестезии".
Различают комбинированную ингаляционную общую анестезию, базис-анестезию, нейролептанальгезию, атаральгезию, центральную анальгезию. Комбинированная анестезия лежит в основе таких методов, как управляемая гипотония (гипертензия) и искусственная гипотермия (гипертермия).
КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ С МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ – это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и периферического действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилизаторы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курареподобным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты периферического действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи подразделяются на две группы.
Недеполяризующие миорелаксанты . К ним относятся тракриум, павулон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.
Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэстеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы является сукцинилхолин (дитилин, листенон).
В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:
А) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) – сукцинилхолин.
В) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) – норкурон, тракриум, нимбекс.
С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) – ардуан,павулон.
Миорелаксанты применяются только при выключенном сознании больного!!!
Нейролептаналгезия - метод общей неингаляционной анестезии, при котором основными фармакологическими препаратами являются мощный нейролептик (дроперидол) и сильный центральный анальгетик (фентанил, морфин, промедол).
Атаралгезия – сочетанное применение атарактика (диазепама) и сильного наркотического анальгетика (промедола, фентанила).
Центральная аналгезия – метод общей анестезии, при котором все компоненты наркоза вызываются большими дозами центральных анальгетиков (морфин, фентанил, промедол, дипидолор).
СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ – обезболивание, когда сознание больного на время операции выключается общим анестетиком, а релаксация в зоне операции, периферическая анальгезия и блокада вегетативных нервов обеспечиваются одним из видов местной анестезии.
Стадии наркоза и контроль глубины наркоза
При введении общих анестетиков в организм установлена закономерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которая наиболее четко проявляется при масочной общей анестезии эфиром. Данная схема стадий наркоза предложена Гведелом в 1937 году.
Первая стадия – СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ – начинается с момента начала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Характерно: постепенное затемнение сознания; вначале происходит потеря ориентации, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложено различать три фазы по Артузио (1954): первую – начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую – полная аналгезия и частичная амнезия, третью – развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния больного, его возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).
Вторая стадия – СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ – начинается сразу же после потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Никакие хирургические вмешательства не допускаются в этой стадии из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность этой стадии зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).
Третья стадия – ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ – наступает, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.
1 уровень – уровень движения глазных яблок – на фоне спокойного сна еще сохраняются мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают.
2 уровень – уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.
3 уровень – уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки – зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артериальное давление снижается.
4 уровень – уровень диафрагмального дыхания – признак передозировки и предвестник летального исхода. Для него характерны резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание – поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не определяется, возникает паралич сфинктеров.
Четвертая стадия – АГОНАЛЬНАЯ СТАДИЯ – паралич дыхательного и сосудодвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной деятельности.
В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии. ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.
Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анестетика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.