При объективном обследовании мышечной системы у детей применяют осмотр, пальпацию и перкуссию, как основные методы исследования этой системы. С помощью указанных методов, несмотря на простоту, обнаруживают немало симптомов, которые позволяют поставить не только предыдущий, но и клинический диагноз заболевания мышечной системы.
С помощью осмотра ребенка оценивают трофику мышц, их функциональную (двигательную) способность, наличие спастических или паралитических явлений, судорожных сокращений и врожденных аномалий развития. Трофику мышц, которая характеризует уровень обменных процессов, оценивают по степени и симметричностью развития отдельных групп мышц. Оценку развития мышечной системы проводят в спокойном состоянии и при напряжении мышц. Различают три степени развития мышц: слабый, средний и хороший. При слабой степени развития мышц туловища и конечностей в состоянии покоя они оказываются недостаточно, при напряжении их объем изменяется достаточно мало, нижняя часть живота свисает, нижние углы лопаток отстают от грудной клетки. При средней степени развития мышц масса мышц туловища в спокойном состоянии выражена умеренно, а конечностей — хорошо, при напряжении мышц изменяется их форма и объем. При хорошем ступени развития мышцы туловища и конечностей развиты хорошо, а при напряжении наблюдается отчетливое увеличение рельефа мышц.
Кроме характеристики нормального развития мышц у детей, при осмотре различают следующие виды нарушения трофики мышц, как атрофия и гипертрофия. Атрофия — крайняя степень слабого развития и недоразвитие (простая форма) или перерождения (дегенеративное форма) отдельных мышц или их групп. Простая форма атрофии встречается при церебральном параличе, заболеваниях мышц (прогрессивная мышечная дистрофия, врожденная миодистрофия и др.) И суставов (ювенильный ревматоидный артрит, туберкулезное поражение тазобедренного сустава — туберкулезный коксит и др.). При данной форме атрофии отсутствуют поражения периферического двигательного нейрона и реакция перерождения мышц.
Простая форма атрофии (или гипотрофии) мышц наблюдается и у школьников, когда они мало двигаются и не занимаются физкультурой и спортом. Но следует иметь в виду, что в таких случаях атрофию далеко не всегда можно обнаружить визуально, поскольку она достигает лишь средней степени. Поэтому для более точного выявления атрофии мышц необходимо использовать измерительную ленту.
При дегенеративной форме мышечной атрофии наблюдаются поражения периферического двигательного нейрона и реакция перерождения мышц. Она возникает при периферических параличах, полиомиелите, невральная форме прогрессивной мышечной атрофии, болезни Верднига-Гоффмана и некоторых других заболеваниях.
Гипертрофия — это утолщение и увеличение массы мышц в результате гипертрофии мышечных волокон. Чаще встречается у детей, занимающихся спортом, физическим трудом и очень редко является признаком болезни.
От настоящей гипертрофии мышц нужно отличать псевдо-гипертрофию, при которой отложения жира симулирует картину хорошего развития мышц. Так, гипертрофия икроножных мышц, а в некоторых случаях и дельтовидных и мышц языка и верхних конечностей за счет жировой инфильтрации является характерным признаком псевдогипертрофическая мышечной дистрофии.
Осматривая у детей разные группы симметрично расположенных мышц, можно выявить их врожденные дефекты развития. У здоровых детей, физическое развитие которых соответствует возрасту и полу, мышцы упругие и одинаково развиты на симметричных участках тела. При врожденных дефектах развития наблюдается асимметрия мышц. Из таких дефектов у детей нередко встречается врожденная кривошея, которая обусловлена ​​односторонним сокращением или контрактурой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Этот дефект можно различить уже в первые недели жизни ребенка с неправильным положением головы: она склонилась в сторону укорочение (или контрактуры), а подбородок возвращено вниз к противоположной стороне, то есть к здоровому.
При осмотре можно обнаружить также врожденное недоразвитие отдельных мышц, в том числе таких как отсутствие стернальной части большой грудной мышцы и прямой мышцы живота. Указанные дефекты характеризуются асимметричным расположением мышц.
Осматривая различные группы мышц (конечностей, туловища и др.), Обращают внимание на их функциональную способность, то есть на возможность выполнения определенных движений. У здорового ребенка благодаря нормальному развитию мышц движения различных частей тела возможны в полном объеме. Вследствие повреждения двигательных отделов центральной или периферической нервной системы могут наблюдаться парезы или параличи.
Параличом называют потерю способности выполнять произвольные движения. Если эта потеря носит частичный характер, то речь идет о парез. В зависимости от распространенности поражения мышц по отношению к конечностям различают: моноплегию — паралич мышц одной конечности, гемиплегию — паралич мышц верхней и нижней конечностей на одной стороне, параплегии — паралич мышц рук (верхняя параплегия) или ног (нижняя параплегия), тетраплегией — паралич мышц обеих верхних и нижних конечностей. При частичной потере двигательной способности мышц конечностей используют соответственно сроки — моно-, геми, пара- и тетрапарез.
В зависимости от уровня повреждения двигательного нейрона различают центральные (спастические) и периферические (вялые) параличи.
Основными клиническими признаками периферических параличей, кроме паралича или пареза, имеется выраженная гипотония мышц, их атрофия, быстро развивается и достигает высокой степени, ослабление или полное угасание сухожильных рефлексов в пораженном участке.
При центральной форме паралич имеет спастический характер, тонус мышц повышен, атрофии не наблюдается, сухожильные рефлексы усилены.
С помощью осмотра больного можно выявить также некоторые другие расстройства функций мышц, например непроизвольные сокращения, которые называются судорогами. Они свойственны достаточно многим заболеваниям детского организма, но в данном подразделе мы рассмотрим только те, которые встречаются преимущественно при заболеваниях мышечной системы.
При осмотре ребенка можно получить ориентировочное представление о состоянии тонуса мышц. Тонус мышц — это незначительное физиологическое и постоянное напряжение мышц скелета в состоянии покоя, которое обеспечивает готовность мышц к выполнению движений. Тонус мышц возникает в ответ на растяжение и поддерживается достаточно сложной рефлекторной дугой, которая замыкается на разных уровнях (спинальному, подкорковом, кора головного мозга) центральной нервной системы.
Для визуальной оценки тонуса мышц следует определить позу ребенка и положение ее конечностей, позволяет установить тонус каких мышц или их групп преобладает на момент обследования.
Для здоровых детей характерен нормальный тонус мышц (нормотония), а при патологии различают следующие виды нарушения тонуса мышц, как атония, гипо-, гипер- и дистония. Атония — это отсутствие тонуса мышц, гипотония — снижение, гипертония — повышение мышечного тонуса, дистония — переменный мышечный тонус.
У здорового ребенка в течение первых 3-4 месяцев жизни наблюдается значительное повышение тонуса мышц (физиологическая гипертония). Преобладает тонус сгибателей конечностей, предоставляет ребенку характерной позы: руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к грудной клетке, ноги, согнутые в коленном и тазобедренном суставах и подтянуты к животу. Физиологическая гипертония сначала (в 3 месяца) исчезает из мышц верхних конечностей, а в 4 месяца — с мышц нижних конечностей. Поэтому, если ребенок первых месяцев жизни лежит с беспомощно вытянутыми руками или ногами, то можно сделать вывод, что она почти полностью лишена присущего ей мышечного тонуса. Но, оценивая возможные причины гипотонии у детей первых месяцев жизни, следует иметь в виду, что недоношенные и незрелые дети могут иметь мышечную гипотонию до 1,5-2 месяцев жизни, а возникающая затем в них гипертония мышц конечностей может храниться до 5-6 месяцев жизни.
У детей грудного возраста достаточно часто гипотонией мышц указывает слабость мускулатуры брюшного пресса, приводит к увеличению размеров живота, различия мышц по белой линии и способствует опущению паренхиматозных органов. Указанные изменения характерны для детей, больных рахитом, и достаточно легко выявляются при их осмотре. Кроме того, в тяжелых случаях рахита сама за ребенка, когда он сидит, показывает общую мышечную гипотонию: кифотическая искажена спина, вытянутые на всю длину под прямым углом к ​​туловищу или скрещенные ноги.
Гипотонией мышц указывает также положение конечностей. В частности, при болезни Дауна конечностям больного можно предоставить найнеприроднишого положения, например, согнуть ногу в тазобедренном суставе так, чтобы стопа касалась затылка.
Визуально для гипотонии мышц тазового пояса и нижних конечностей характерная походка вразвалочку — «утиная походка» и положительный симптом Говерса — поднимаясь с пола, ребенок сначала становится на колени, а потом встает, последовательно опираясь руками на колени и бедра (рис. 9) . Указанные признаки характерны для псевдогилертрофичнои мышечной дистрофии и других заболеваний, которые сопровождаются значительной гипотонией мышц.
Осматривая ребенка, можно выявить и гипертонию мышц. Так, при гипертонии мышц в результате туберкулезного менингита наблюдается довольно своеобразная поза: ребенок лежит на боку, с подтянутыми ногами, с рукой между ними, а при менингококковом менингите ребенок обычно лежит на боку, с откинутой назад головой, и если ее положить на спину, то затылок глубоко втискивается в подушку (ребенок как бы «буравит подушку»). Довольно своеобразно вне опистотонус — больной лежит неподвижно с вытянутыми конечностями, с напряженным телом и резко запрокинутой назад головой. Такая поза характерна для больных пр авець (tetanus).
Кроме того, на наличие повышенного тонуса мышц верхних конечностей указывают: а) сжатия пальчиков в кулак, б) «рука акушера» — пальцы втянуты в межфаланговых суставах, прижаты друг к другу, согнутые в пястно-фаланговых сочленениях, большой палец очень плотно приведен к ладони, в) атетозного положение рук и некоторые другие признаки.
Более точно мышечный тонус у детей определяют пальпаторно и с помощью некоторых специальных приемов. Для этого последовательно пальпируют различные группы мышц и определяют те субъективные ощущения, которые возникают. Вялость и слабость мышц, которые ощущаются пальпаторно, свидетельствуют о гипотонию, а напряженность и плотность указывают гипертонией мышц у ребенка.
Дополнительным методом оценки мышечного тонуса является определение устойчивости и объема пассивных движений. Для этого врач у ребенка, лежащего на спине с расслабленными мышцами, пассивно сгибает и разгибает сначала верхние, а затем нижние конечности соответственно в локтевых и коленных суставах. При этом определяются сопротивляемость, которая возникает при пассивном сгибании и разгибании конечностей, и объем пассивных движений. Как правило, объем пассивных движений увеличивается, а сопротивляемость уменьшается при гипо- и атонии мышц и, наоборот, объем пассивных движений уменьшается, а сопротивляемость увеличивается при мышечной гипертонии.
Кроме того, для определения тонуса мышц у детей грудного возраста используют несколько специальных приемов. Так, у детей с физиологическим гипертонусом мышц-сгибателей применяют такой метод: врач осторожно разгибает ноги ребенка, лежащего на спине, и держит их в таком состоянии в течение 5 секунд, а затем отпускает. У здорового ребенка сразу после отпуска ног наблюдается их возвращения в исходное положение. При даже незначительном снижении физиологического гипертонуса полного возврата ног в исходное положение не происходит.
У грудных детей, у которых физиологический гипертонус отсутствует, тонус мышц верхних конечностей проверяют пробой на тракцию. Для этого ребенка, которая лежит на спине, берут за кисти и осторожно тянут к себе, пытаясь ее перевести в сидячее положение. Здоровый ребенок сначала разгибает руки (первая фаза), а затем всем телом подтягивается (вторая фаза), как бы помогая врачу ее подвести. При повышенном тонусе отсутствует первая фаза — разгибание рук, а при пониженном вторая фаза — подтягивание.
Для диагностики гипотонии мышц используют следующие симптомы:
а) «вялых плеч»: если здорового ребенка, сидящего немного поднять, взяв ее под мышки, то мускулатура плечевого пояса тонически сокращается, а при гипотонии плечи остаются вялые и без какой-либо противодействия поднимаются до ушей (симптом оценивают как положительный) ;
б) «складного ножа»: ребенка, который сидит на кровати, пробуют согнуть так, чтобы она грудной клеткой коснулась нижних конечностей. Если это удается, то симптом оценивают как положительный.
Указанные симптомы характерны для гипотонии мышц и довольно часто встречаются у больных хорею. Для хореи весьма характерный коленный рефлекс, при котором голень, несколько поднялась под влиянием удара неврологического молоточка, не поворачивается в исходное положение немедленно, а остается некоторое время немного поднятой и только потом медленно опускается. В литературе этот признак получила название симптома Гордона.
В практической работе врач-педиатр чаще встречается с ослаблением мышечного тонуса у детей. Так, достаточно выраженная гипотония мышц сопровождает течение рахита, гипотрофии, хореи, болезни Дауна, гипотиреоза, врожденной миотонии, спинальной мышечной атрофии (болезнь Верднига-Гоффманна) и некоторых других заболеваний.

Анатомо физиологические особенности костно мышечной системы у детей. Семиотика поражений и заболеваний костно мышечной системы. Лекция для студентов 3 курса 2 го медицинского факультета Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского Кафедра пропедевтики педиатрии

Костная система ЭМБРИОГЕНЕЗ Закладка и формирование костной ткани начинается с 5 ой недели гестации из мезодермы, когда из недифференцированных мезенхимальных клеток образуются остеобласты. Первичную основу скелета составляет хрящевая ткань, которая после рождения постепенно заменяется костной тканью. В процессе образования костной ткани выделяют два альтернативные пути остеогенеза: 1. Дермальный (соединительнотканный): кости черепа, кости лица, кости нижней челюсти. 2. Хондральный (хрящевой) – все остальные кости.

Костная система ЭМБРИОГЕНЕЗ В процессе остеогенеза выделяют 3 стадии: 1. Формирование белкового матрикса – эта стадия наиболее интенсивного анаболического процесса, во время которого образуется белковая основа костной ткани. Регулируется гормонами (тироксин, СТГ, инсулин, паратгоромон), обеспечивается достаточным количеством белка и витаминов А, С и группы В. 2. Формирование центров крисстализации гидроксиаппатита с дальнейшей минерализацией остеоида. На этой стадии большое значение имеет достаточное и сбаласированное обеспечение организма микроэлементами(фтор, марганец, цинк, медь) и витамином Д, Обе стадии регулируются также мышечным тонусом и движениями.

Костная система ЭМБРИОГЕНЕЗ В процессе остеогенеза выделяют 3 стадии: 3. Перемоделирование постоянного самообновления кости, которое регулируется паращитовидными железами и зависит от обеспечения витамином Д. Нормальное течение 3 стадии обеспечивается соответствующим уровнем кальция в крови.

Диафизы трубчатых костей к моменту рождения ребёнка представлены костной тканью, тогда как преобладающее большинство эпифизов, все губчатые кости кистей и части стопы состоят из хрящевой ткани. Последовательность появления точек окостенения после рождения достаточно определенная, и, вместе с развитием зубов, характеризует уровень биологического развития и называется КОСТНЫМ ВОЗРАСТОМ

АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Костно суставная система у детей имеет ряд особенностей, обусловленных незрелостью этой системы, ее развитием и совершенствованием. Кости грудных детей содержат относительно больше воды и меньше минеральных веществ, чем костная ткань более старших детей и взрослых. Этим объясняется податливость, некоторая эластичность костей у маленьких детей, что обусловливает их меньшую ломкость и в то же время способность легко деформироваться под влиянием длительных механических воздействий.

АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Развитие скелета у детей характеризуется постепенным изменением пропорций тела: чем ребенок младше, тем размеры головы у него относительно туловища больше. С возрастом это соотношение приближается к пропорции тела взрослого человека. У новорожденного и детей первых месяцев жизни позвоночник лишен физиологических искривлений, типичных для более старших детей и взрослых. Суставы у детей раннего возраста отличаются некоторой избыточной подвижностью из за слабости связочного аппарата и мышц.

АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Процесс костеобразования в грудном возрасте может легко нарушаться (при рахите и других обменных расстройствах, синдроме нарушенного пищеварения и всасывания), что проявляется остановкой роста костей, признаками остеомаляции, остеоидной гиперплазии, переломов костей, остеопороза и др. Этим объясняется вторичное поражение костно суставной системы у детей, часто в связи с каким либо тяжелым соматическим заболеванием.

АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Первичное поражение костной системы и суставов можно обнаружить уже при рождении ребенка как проявление наследственного заболевания, эмбриопатии или фетопатии. Они часто сочетаются с пороками развития нервной системы и внутренних органов, аномалиями обмена веществ.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Жалобы и анамнестические данные Боль в костях и суставах часто сопутствует поражениям опорно двигательного аппарата ребенка. Учитывается локализация боли (в костях, суставах, в близлежащих тканях), ее характер и интенсивность (острая, тупая, ноющая, приступообразная, постоянная и т. д.), факторы, способствующие ее усилению или появлению (ходьба, бег, другие физические нагрузки, положение тела, изменение погоды и т. д.). в какое время суток боль особенно интенсивна (днем, ночью). какие факторы ослабляют или снимают боль (тепло, покой, лекарственные средства и пр.).

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Жалобы и анамнестические данные При оценке жалоб на боль в суставах необходимо учитывать следующее: а) артральгии, возникающие при воспалении суставов, характеризуются спонтанностью, наибольшей выраженностью по утрам и во второй половине ночи, ослаблением к вечеру; б) боль при дегенеративно дистрофических поражениях суставов - тупая, ноющая, усиливается при статических и механических нагрузках; в) артральгии, возни кающие при ходьбе по неровной поверхности, по лестнице, а также при длительном стоянии, типичны для поражения субхондральной пластинки и хряща; г) боль при определенных движениях характерна для бурситов, тендовагинитов, периартритов;

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Жалобы и анамнестические данные При оценке жалоб на боль в суставах необходимо учитывать следующее: д) сифилитический артрит сопровождается «ночной» болью; е) ревматические и другие аллергические боли в суставах исчезают после приема препаратов пиразолонового ряда и салицилатов; ж) у детей невропатов артральгии отличаются кратковременностью, но значительной выраженностью (боль жгучая, режущая, мигрирующая); з) при ущемлении «суставной мышцы» возникает острая, рецидивирующая боль (каждый приступ соответствует блокаде сустава); и) боль в суставах, обусловленная хроническими очагами инфекции, после устранения последних обычно проходит.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Боль в костях является следствием поражения самой костной ткани и надкостницы (при переломах, оститах, периоститах, остеопорозе и т. д.) либо выраженных сосудистых нарушений в костях. Переломы сопровождаются очень интенсивной болью, усиливающейся при активных и пассивных движениях. У больных остеопорозом и остеонекрозом истончаются и повреждаются костные трабекулы, поэтому при длительной ходьбе или продолжительном стоянии возникает боль в костях. При нарушении (истощении) функции костного мозга и кровообращения кости (например, при лейкозах) возникает ноющая, тупая боль, которая может усиливаться при резких толчках, кашле, чихании. Анализируя жалобы больного и анамнез его болезни, врач выясняет время начала заболевания, связь его возникновения с наследственныни влияниями, очагами инфекции, общими соматическими, эндокринными, нервными и инфекционными заболеваниями, с травмами и другими воздействиями.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Осмотр и пальпация При осмотре обращают внимание на соответствие роста ребенка его возрасту, пропорции тела, в частности на соотношение размеров головы и всего тела, головы и длины конечностей, туловища и конечностей, лицевой и мозговой частей черепа. Если у взрослого голова составляет 1/8 длины тела, то у 12 летнего ребенка – 1/7, у 6 летнего 1/6, у 2 летнего – 1/5, у новорожденного 1/4. При обследовании головы определяют окружность ее, а при необходимости линейные размеры черепа. В норме различают три формы черепа (в зависимости от соотношения поперечного и продольного диаметров): узкий (долихоцефалия), средний (мезокрания) и широкий (брахикрания). Окружность головы при рождении в норме равна 34 35 см, к концу года достигает 45 46 см, к 6 годам – 50 51 см (у девочек окружность головы несколько больше, чем у мальчиков). У новорожденных (особенно недоношенных) лицевая часть черепа по отношению к мозговой развита значительно меньше, чем у взрослых.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Малый родничок (между затылочной и теменными костями) к рождению у большинства детей уже закрыт (у 20 % детей он закрывается в 3 4 мес). Боковые роднички (между затылочной, теменными и височной костями) к моменту рождения обычно закрыты, лишь у некоторых детей они закрываются в первые 1 2 мес после рождения. Большой родничок (в месте соединения теменных и лобной костей) у новорожденного ребенка ромбовидной формы. Размеры его при рож дении 2, 5 X 3 см (измерять его надо не из угла а угол, а от стороны к стороне ромба). Закрывается он у некоторых детей к 10 11 мес, чаще к 15 16 мес жизни. При гипервитаминозе D, микроцефалии и краниостенозе большой родничок закрывается преждевременно. При гидроцефалии, кондродистрофии, микседеме, рахите закрытие большого и других родничков, а также швов черепа (стреловидного и ламбдовидных) значительно запаздывает. Одновременно обнаруживается увеличение размеров большого и малого родничков, размягчение костных краев их.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ У новорожденного ребенка зубов обычно нет. Они прорезываются попарно с 6 мес: на 6 7 м месяце появляются 2 нижних средних резца, на 8 9 м 2 верхних средних резца, на 9 10 м еще 2 верх них боковых резца, на 11 12 м 2 нижних боковых резца. К концу первого года жизни у ребенка должно быть 8 молочных зубов. К двум годам у ребенка должно быть 20 молочных зубов. Чтобы определить число молочных зубов, которое должен иметь ребенок в возрасте 6 24 мес, можно воспользоваться простым расчетом: из числа месяцев жизни вычесть 4 (например, в 14 мес ребенок должен иметь 14 4 = 10 зубов). С 5 6 лет начинают прорезываться постоянные зубы в такой последовательности: в 5 6 лет первые постоянные большие коренные зубы (моляры); в 6 7 лет средние резцы; в 7 лет боковые резцы, в 9 лет первые малые коренные зубы (премоляры); в 9 10 лет клыки; в 10 лет вторые малые коренные зубы; в 11 12 лет вторые постоянные большие коренные зубы; в 18 25 лет третьи постоянные большие коренные зубы (зубы «мудрости»).

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Существуют различные врожденные аномалии развития костного остова головы: резкая асимметрия лица, микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти), макрогнатия (чрезмерное развитие нижней челюсти), высокое «готическое» нёбо, расщепление верхней челюсти, диспластический рост зубов, нарушение прикуса, расширенная и уплощенная переносица, гипертелоризм (увеличение размеров между глазницами), брахиоцефалия (уплощение черепа в переднезаднем направлении), скафоцефалия" (уплощение черепа в латеральном направлении), микроцефалия, макроцефалия, отсутствие участков костной ткани и образование мозговых грыж и др. К приобретенной патологии черепа относятся: переломы свода и основания черепа, периостит, остеомиелит, сифилис костей, опухоли и др. В случае родовой травмы возможно смещение костей черепа с деформацией головы.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ У детей различают три формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую и коническую. Форма грудной клетки определяется во время ее осмотра в профиль и анфас с учетом направления ребер, величины надчревного угла н передней условной линии грудной клетки. Ребра, грудина, ключицы у детей раннего возраста из за незаконченного процесса окостенения мягкие, податливые, особенно при рахите. Именно поэтому форма грудной клетки в этом возрасте под влиянием механических воздействий легко нарушается. Так, при врожденном пороке сердца из за усиленной работы последнего возникает сердечный торб, т. е. видимое выпячивание части грудной клетки в области сердца.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ При остром течении рахита возможны различные деформации грудной клетки. При тугом пеленании ребенка наблюдается сдавление ее с боков, выступание грудины вперед (килеобразная, или «куриная» грудь). Вследствие гипотонии мышц живота в; сочетании с метеоризмом возникает поперечная борозда Филатова Гаррисона, т. е. западение грудной клетки в местах прикрепления диафрагмы (по окружности). Воронкообразная деформация грудной клетки («грудь сапожника») возможна при тяжелом течении острого рахита, врожденном стридоре. Чаще она является следствием аномалии развития грудины.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Асимметрия грудной клетки наблюдается при рахите (если ребенок больше лежит на одном боку), хронической пневмонии, аномалиях развитая дыхательной системы, плеврите, пневмотораксе, ателектазах легкого и других заболеваниях. Бочкообразная форма грудной клетки наблюдается при эмфиземе легких, бронхиальной астме. Длительное течение рахита нередко ведет к возникновению «реберных четок» своеобразных утолщений на ребрах вблизи грудины вследствие разрастания остеоидной ткани. Четки легко обнаружить при ощупывании. Если они резко выражены, их можно заметить и при обычном осмотре (особенно у истощенных больных).

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Позвоночник на первом месяце жизни не имеет физиологических изгибов. Они появляются по мере возрастания статических нагрузок на организм развивающегося ребенка: а) на 2 3 м месяце жизни, когда ребенок начинает держать голову, образуется первый шейный изгиб кпереди (шейный лордоз); б) на 6 7 м месяце, когда малыш начинает сидеть, формируется выпуклость кзади (грудной кифоз); в) на 8 12 м месяце, с появлением возможности стоять и ходить, у ребенка возникает физиологический изгиб поясничного отдела позвоночника кпереди (поясничный лордоз).

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В зависимости от изгибов позвоночника различают несколько форм спины: а) нормальную (при умеренно выраженных физиологических изгибах позвоночника); б) плоскую (функционально неполноценную из за резкого снижения ее рессорной функции) естественные изгибы отсутствуют или выражены очень слабо; в) плосковогнутую грудной кифоз отсутствует, поясничный лордоз хорошо (иногда чрезмерно) выражен; г) круглую грудной кифоз выражен избыточно и частично распространяется на поясничный отдел позвоночника, шейный и поясничный лордозы сглажены; д) кругловогнутую (седлообразную) - грудной кифоз и поясничный лордоз увеличены. У ребенка с круглой и кругловогнутой спиной грудная клетка впалая, живот выпячен, голова наклонена вперед, плечи опущены, лопатки крылообразно отстают. Такая поза отрицательно сказывается на функции внутренних органов, затрудняет нормальное дыхание и кровообращение.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В норме боковых искривлений позвоночника нет, они появляются при врожденных аномалиях его, а также при различных заболеваниях после рождения (рахит, малая хорея, туберкулез, травма), в результате длительного пребывания ребенка в неправильной позе во время чтения, письма, рисования, физической работы, отдыха в кровати, при неправильном ношении портфеля и одежды. Боковые искривления позвоночника называются сколиозами, сочетание сколиоза с кифозом кифосколиозы могут быть правосторонними, левосторонними, S образными. Боковые искривления возможны в верхней, средней и нижней части позвоночника. При сколиозах наблюдается асимметрия грудной клетки, неравномерное расположение плеч и лопаток, различный уровень стояния сосков.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Конечности ребенка необходимо исследовать в положении лежа и стоя: оценивают их форму, соотношение длины конечностей между собой, а также к общей длине тела, пальпаторно обследуют кости, доступные для ощупывания. При многих врожденных и наследственных заболеваниях (синдромах Баквина-Айгера, Бартенверфера, Мартена- Олбрайта, Моркио, Пайла, Парро, Фанкони Альбертини и др.) наблюдается укорочение в сочетании с искривлением конечностей. К аномалиям развития конечностей относятся: многопалость, брахидактилия, чрезмерно длинные пальцы, синдактилия, полное отсутствие конечностей, кистей, пальцев рук и ног.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ При рахите могут наблюдаться искривления ног в форме буквы или «X» , «браслеты» (локальное увеличение дистальных отделов конечностей), «нити жемчуга» (утолщения на фалангах пальцев). Рахит способствует возникновению плоскостопия. При синдроме Паннера (в связи с асептическим эпифизарным некрозом головки плечевой кости) возможно укорочение одной руки, а при синдроме Пертеса (асептическом субхондральном некрозе головки бедра) - укорочение одной ноги. В некоторых случаях измеряют длину конечностей, а также их окружность (на симметричных уровнях). На почве рахита и врожденных остеопатий может быть искривление голеней во фронтальной или сагиттальной плоскостях.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ При параличе мышц возможны различные деформации стопы: а) плоская стопа (pes planus); б) деформация стопы, при которой стопа и голень образуют угол, открытый кнаружи, а стопа находится в положении пронации (pes valgus); в) деформация стопы с углом открытым кнутри, при которой стопа находится в положении супинация (реs varus); r) деформация стопы, при которой последняя находится в положении постоянного подошвенного сгибания при невозможности тыльного сгибания (pes equinus); д) деформация стопы, при которой последняя находится все время в положении тыльного сгибания при невозможности подошвенного сгибания (pes cakaneus).

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Для определения формы стопы ребенок становится коленями на стул лицом к спинке стула, со свободно свисающими стопами. Для выявления плоскостопия применяется плантография: на поверхности темного линолеума делаются отпечатки подошв стоп, смазанных мелом (для получения стойких отпечатков применяется специальная методика). Различают три степени плоскостопия. Плоскостопие нарушает рессорную функцию стопы и затрудняет возможность длительной ходьбы, ограничивает быстроту движений.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Суставы исследуют в состоянии покоя (лежа, сидя, стоя), при переходе из одного состояния в другое, во время ходьбы. Оценивается положение больного (вынужденное, пассивное или активное). В положении лежа на спине суставы начинают осматривать при разогнутых ногах (если это позволяет состояние больного). Определяют изменения контуров, формы и объема суставов, отклонения нормальной оси (девиация), ненормальное положение конечностей, оценивают окраску кожи, покрывающей суставы, наличие атрофических, рубцовых, узелковых, свищевых, отечных и других изменений в области сустава. Больной сустав тщательно сопоставляется со здоровым. Если поражены оба симметричных сустава, сравнивается степень поражения одного по отношению к другому, оценивается также тяжесть болезни каждого сустава в отдельности.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Изменяется и кожа над суставами: при остром артрите или обострении его она гиперемирована, лоснится, напряжена, при хронических артритах и артрозах- сухая, атрофичиая, иногда шелушится. Суставы, пораженные туберкулезным или сифилитическим процессом, похожи на «белую опухоль» , так кожа над ними бледная, растянутая. Для хронических артритов характерна атрофия близлежащих мышц. Признаком воспаления периартикулярных тканей является утолщение кожной складки в области пораженного сустава (симптом Александрова). При поражении коленного сустава отмечается атрофия чегырехглавой мышцы бедра, определяемая визуально, а также путем. измерения окружности бедра сантиметровой лентой.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Важное значение имеет исследование суставов во всех возможных активных в пассивных движениях (сгибания, разгибания, отведения. приведения, ротации). Подвижность больного сустава изучается в сопоставлении со здоровым. Ценные сведения о подвижности сустава дает изучение его пассивных движений во всех направлениях с измерением угла сгибания и разгибания конечности (гониометрии) при помощи угломера. При контрактурах, анкилозах, а также спастических парезах и параличах, болевых ощущениях подвижность суставов ограничивается. Чрезмерная подвижность в суставах наблюдается у детей при гипотонии мышц, повреждении капсульно связочного аппарата. При ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА исследуется степень разведения ног, согнутых в коленных суставах, в положении ребенка на спине Признаки врожденного вывиха бедра: ограничение угла отведения; асимметрия кожных складок на бедре, симптом соскальзывания, напряжение приводящих мышц бедра, болезненность в момент отведения ноги, укорочение одной из конечностей

А ограничение угла отведения; В укорочение одной из конечностей; С асимметрия кожных складок на бедре

АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ У новорожденных мышцы развиты слабо, сохраняют флексорное положение из за недостаточной функции пирамидных и экстрапирамидных путей. В грудном возрасте ребенок начинает держать голову, сидеть, стоять, ползать, ходить, активно реагировать на игрушки и участвовать в доступных для него двигательных играх. Все это благотворно влияет на формирование мышц, развитие их функции. Наоборот, гиподинамия обусловливает гипотрофию и даже атрофию мышц, ослабление их тонуса и силы.

АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ К 5 6 годам жизни все мышцы у ребенка развиты уже достаточно хорошо, а в дальнейшем, особенно в подростковом возрасте, отмеча ется быстрое развитие мышечного аппарата, что можно обнаружить даже при обычном осмотре тела. В зависимости от массы мышц туловища и конечностей в период расслабления и во время напряжения различают три степени развития мышц (слабое, среднее, хорошее). Слабое развитие мышц Среднее развитие мышц Хорошее развитие мышц масса мышц туловища и конечностей в покое мала, во время напряжения изменение их объема едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки мышцы туловища в покое выражены умеренно, а конечностей хорошо, при напряжении мышц отчетливо изменяются их объем и форма мышцы туловища и конечностей в покое выражены хорошо, при напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных мышц.

АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Силу мышцу детей раннего возраста определяют ориентировочно по степени усилия, которое необходимо для противодействия какому либо движению ребенка. У детей школьного возраста сила мышц кисти оценивается при помощи ручного динамометра. Измерение производят 3 раза (с небольшими паузами), регистрируют максимальный результат. Силу мышц у детей дошкольного и школьного возраста можно определить приблизительно и при помощи таких приёмов: а) по силе рукопожатия; б) по возможности поднимать груз посильной тяжести; в) по способности к сопротивлению, которое больной может оказать врачу при сгибании и разгибании конечностей.

АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Мышечный тонус - это некоторое остаточное постоянное напряжение скелетной мускулатуры, поддерживаемое импульсацией из мозжечка, красного ядра, бледного и полосатого тела, а также из коры головного мозга. Изменения тонуса мышц могут проявляться как гипотонией, так и гипертонией. На практике мышечный тонус определяется на основании субъективных ощущений, получаемых врачом при пассивном сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей (оценивается степень возникающего при этом сопротивления). Кроме того, тонус мышц определяется с помощью ощупывания, оценки их плотности.

АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Возбудимость мышц исследуется при помощи механических и электрических воздействий. Механическая мышечная возбудимость у новорожденных несколько повышена, что проявляется многими двигательными рефлекторными реакциями в ответ на механические раздражители. Электровозбудимость мышц ребенка оценивается методам хронаксиметрии (абсолютные и средние величины хронаксии у детей выше, чем у взрослых). Спонтанная мышечная активность может быть зарегистрирована при помощи актографов и электромиографов. Патологические изменения морфологии и функции мышечной системы разнообразны по своему происхождению и клиническим проявлениям.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Пороки развития мышц чаще проявляются в недоразвитии грудино ключично сосцевидной мышцы, приводящей к кривошее. Нередко наблюдается аномалия развития диафрагмы с образованием диафрагмальной грыжи. Недоразвитие или отсутствие большой грудной, или дельтовидной, мышцы обусловливают деформацию плеча, нарушают его функцию. Однако в некоторых случаях такой порок может остаться незамеченным

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Мышечная атрофия - обратимое или необратимое нарушение трофики мышц с явлениями истончения и перерождения мышечных во локон, значительным уменьшением массы мышц, ослаблением или утратой их сократительной способности. Мышечная атрофия может быть врожденной и приобретенной, первичной и вторичной. Так, атрофия мышц является одним из основных симптомов многих наследственно дегенеративных заболеваний нервно мышечной системы ребенка (амиотрофии Верднига Гофмана, Арана Дюшена, Шарко Мари Тута, миопатии Дюшена, Эрба Рота и др.). Атрофия мышц в раннем детском возрасте возникает при гипотрофии II-III степени из за метаболических нарушений в мышцах, расстройств трофической функции нервной системы, гипокинезии.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Причинами мышечной атрофии у детей могут быть длительная неподвижность ребенка при соматических заболеваниях, иммобилизация конечности, после перелома, гиподинамия в послеоперационный период, хронически протекающие инфекции {туберкулез, дизентерия, энтероколиты и др.), обусловливающие нарушения метаболизма в мышечной ткани. Атрофии подвергаются вначале белые, а затем красные волокна, в них уменьшается количество саркоплазмы. В детском возрасте мышечная атрофия может возникнуть после длительного применения некоторых медикаментозных препаратов. Так, стероидные миопатии появляются после долгого употребления препаратов, содержащих фтор дексаметазона, триамцинолона и др. Стероидные мышечные атрофии обратимы: после отмены препарата они постепенно исчезают.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Мышечная гипертония у здоровых новорожденных является физиологическим состоянием. У детей раннего возраста и старше гипертония мышц, спастический паралич, клонус возникают при родовой травме с внутричерепным кровоизлиянием. Рефлекторная мышечная гипертония наблюдается при столбняке. Миотония своеобразное состояние мышц, при котором резко затруднено расслабление мышц после сильного их сокращения (наруше ние расслабления мышц объясняют изменением проницаемости клеточ ных мембран). При слабых сокращениях мышц миотонической контрактуры не наблюдается. Врожденная миотония называется болезнью Томсена.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Миатония врожденная резко выраженная общая гипотония или полная атония скелетных мышц (болезнь Оппенгейма). При этом заболевании выраженная гипотония мышц сочетается с признаками чрезмерных движений в суставах (гиперэкстензии). Характерна поза «лягушки»: бедра широко отведены в стороны, стопы развернуты кнаружи. Миастения нервно мышечное заболевание с явлениями мышечной слабости и повышенной утомляемости, относящееся к аутоиммунным нарушениям, протекающих с блоком нервно мышечной передачи (у 70 % больных обнаруживают гиперплазию или опухоль тимуса). Заболевание начинается в детстве или в возрасте 20- 30 лет.

Одним из основных условий правильного развития ребенка является хорошо сформированная и функционирующая опор нодвигательная система. К моменту рождения структурная диф ференцировка костной системы не закончена. Особенностью костной ткани у детей является то, что эпифизы трубчатых костей, костей кисти и стопы состоят из хрящевой ткани.

Первые ядра окостенения в хрящевой ткани закладывают ся на 7—8й неделе внутриутробного развития эмбриона. После рождения ребенка костный скелет увеличивается, одновремен но перестраивается структура костной ткани. У плода и ново рожденного она имеет волокнистое строение, к 3—4 годам по является пластинчатое строение костей.

Костная ткань детей содержит большее количество воды и ор ганических веществ и меньшее — минеральных веществ. Эти особенности отличают кости ребенка от костей взрослого, они у ребенка более податливы, эластичны при давлении и сгиба нии. Они имеют меньшую хрупкость. В связи с более толстой надкостницей переломы у детей часто бывают поднадкостными.

Рост костей у них происходит благодаря хорошему кровоснаб жению. После появления точек окостенения удлинение костей происходит за счет ростковой хрящевой ткани, которая нахо дится между окостеневшим эпифизом и метафизом. Рост кос тей в толщину происходит за счет надкостницы, при этом со стороны костномозгового пространства происходит увеличение размера кости в поперечнике.

Особенности черепа у детей

Череп новорожденного имеет более развитую мозговую часть по сравнению с лицевой частью и состоит из парных и непарных костей, которые разделяются швами. Швы закрываются к неона тальному периоду, зарастают полностью к 7 годам. Там, где сое диняются кости, в определенных местах образуются роднички:

1) большой — между лобными и теменными костями, размером 2,5 x 3 см;

2) малый — между затылочными и теменными костями;

3) боковые — по два с каждой стороны.

Если происходят раннее закрытие большого родничка и за ращение швов, это может свидетельствовать о микроцефалии.

Особенности позвоночника ребенка

Позвоночник у новорожденных не имеет изгибов, он прямой, с небольшой выпуклостью кзади. По мере развития двигатель ных умений развиваются и изгибы позвоночника:

1) шейный лордоз (изгиб кпереди) возникает, когда ребенок начинает держать голову;

2) грудной кифоз (изгиб кзади) возникает, когда ребенок само стоятельно садится;

3) поясничный лордоз появляется после 9—12 месяцев, когда ребенок начинает ходить.

Грудной кифоз окончательно формируется в 6—7 лет, поясничный лордоз — в школьном возрасте. В возрасте 5—6 лет центр тяжести находится ниже пупка, а к возрасту 13 лет — ни же уровня гребешков подвздошных костей.

Особенности грудной клетки ребенка

У ребенка на первом году жизни грудная клетка имеет бочко образную форму: широкая, ребра расположены горизонтально. Когда ребенок научился ходить, грудина несколько опускается, а ребра приобретают наклонное положение. Ребра ребенка лег ко прогибаются, глубина вдоха ребенка зависит от экскурсии диафрагмы.

Особенности трубчатых костей ребенка

У ребенка трубчатые кости состоят из определенных частей. Диафиз и эпифиз соединены между собой прослойкой хряща метафиза. В этих местах имеется богатое кровоснабжение и за медленный ток крови, что обеспечивает образование трубчатых костей.

Особенности костей таза ребенка

Кости таза у детей первого года жизни похожи на воронку. Тазовые кости по женскому и мужскому типу развиваются во время полового созревания.

Зубы. Сначала у ребенка прорезываются молочные зубы (см. табл. 11, 12).

По срокам прорезывания постоянных зубов оценивается уровень биологической зрелости. Количество появившихся постоянных зубов считается в сумме на верхней и нижней челюстях.

Меньшее количество зубов говорит о замедленном темпе развития постоянных зубов.

В определенной последовательности также происходит ста новление прикуса.

Прикус молочных зубов формируется к 2,5 года. Для него характерны: малые промежутки между зубами, отсутствие стер тости зубов, дистальные поверхности верхнего и нижнего рез цов расположены в одной фронтальной плоскости, верхние рез цы немного прикрывают нижние.

В возрасте 3,5—6 лет возникают межзубные щели, зубы сти раются, нижние и верхние не совпадают. Появляется прямой прикус. Молочный прикус имеет значение для развития речи и способности пережевывать пищу.

После начала прорезывания постоянных зубов появляется смешанный прикус, когда начинают появляться первые по стоянные зубы и выпадать молочные зубы.

В 5 лет появляются первые постоянные зубы, в 11 лет про резываются вторые моляры. Третьи моляры появляются в 17— 20 лет.

Существует формула прорезывания зубов:

где n — возраст ребенка.

Исследование костной системы проводится путем осмотра, который проводится сверху вниз. При этом обращается внима ние на форму и симметричность, участие грудной клетки в ак те дыхания, наличие деформации скелета. Оценивается осанка ребенка, когда он стоит. В случае нарушения осанки имеется боковое искривление позвоночника — сколиоз.

При осмотре верхних и нижних конечностей определяются их длина и наличие деформаций.

Осмотр костной системы проводится в определенной по следовательности: в фас, сбоку, со спины, определяется также нарушение походки.

По итогам осмотра составляется тестовая карта.

По результатам тестирования делаются следующие выводы:

1) без отклонений, когда по всем пунктам имеется отрицатель ный результат;

2) незначительные отклонения при положительных ответах по п. 3—7;

3) значительные отклонения при положительных ответах по п. 1, 2, 8, 9, 10. В этих случаях необходимы консультация ор топеда, более детальное обследование с применением рент генографического анализа.

Особенности развития мышечной системы ребенка

У эмбриона мышцы начинают закладываться на 6—7й не деле беременности. До 5 лет мышцы ребенка развиты недоста точно, мышечные волокна короткие, тонкие, нежные и почти не прощупываются в подкожножировом слое.

Мышцы детей нарастают к периоду полового развития. На пер вом году жизни они составляют 20—25% массы тела, к 8 годам — 27%, к 15 годам — 15—44%. Увеличение мышечной массы проис ходит за счет изменения размера каждой миофибриллы. В развитии мышц важную роль играет соответствующий возрасту двигатель ный режим, в более старшем возрасте — занятия спортом.

В развитии мышечной деятельности детей большую роль играют тренировки, повторяемость и совершенствование быст рых навыков. С ростом ребенка и развитием мышечного волок на увеличивается интенсивность нарастания мышечной силы. Показатели мышечной силы, определяемой с помощью динамо метрии. Наибольшее увеличение силы мышц происходит в воз расте 17—18 лет.

Различные мышцы развиваются неравномерно. В первые го ды жизни формируются крупные мышцы плеч и предплечий. До 5—6 лет развиваются двигательные умения, после 6—7 лет развиваются способности к письму, лепке, рисованию. С 8—9 лет нарастает объем мышц рук, ног, шеи, плечевого пояса. В период полового созревания отмечается прирост объема мышц рук, спины, ног. В 10—12 лет координация движений улучшается.

В периоде полового созревания изза нарастания массы мышц появляются угловатость, неловкость, резкость движений. Фи зические упражнения в этот период должны быть строго опре деленного объема.

При отсутствии двигательной нагрузки на мышцы (гипоки незии) возникает задержка развития мышц, могут развиться ожи рение, вегетососудистая дистония, нарушение роста костей.

Для различных видов спорта существует допустимый воз раст для занятий в детской спортивной школе с участием в со ревнованиях.

В 7—8 лет допускаются занятия спортивной, художествен ной гимнастикой, горными видами лыжного спорта, фигурным катанием на коньках.

С 9 лет разрешаются занятия на батуте, биатлон, лыжное двоеборье, прыжки с трамплина, шахматы.

В 10 лет разрешается начать занятия волейболом, баскетбо лом, борьбой, академической греблей, ручным мячом, фехто ванием, футболом, хоккеем.

В 12 лет — бокс, велосипед.

В 13 лет — тяжелая атлетика.

В 14 лет — стендовая стрельба.

Исследование мышечной системы ребенка

Исследование мышечной системы проводится визуально и инструментально.

Визуально и пальпаторно оцениваются степень и равномер ность развития мышечных групп, их тонус, сила, двигательную активность.

Мышечная сила у детей раннего возраста определяется по пыткой отнять игрушку. У детей более старшего возраста про водится ручная динамометрия.

При инструментальном обследовании мышечной системы измеряют механическую и электрическую возбудимость с по мощью электромиографов, хронаксимометров.

Скелет растущего ребенка подвергается массе изменений, обусловленных влиянием внешних и внутренних факторов. В течение внутриутробного периода жизни ребенка окостенение начинается достаточно поздно. Во время рождения в скелете ребенка очень много хрящевой ткани.

Когда ребенок достигает 2-х летнего возраста, то строение костей приближается к строению скелета взрослого, а в 12 лет вы не найдете отличий.

После рождения ребенка вы можете заметить несоответствие пропорций тела. Голова составляет 25% длины всего тела. К двум годам уже 20%, а к 12 годам соотношение, как и у взрослого человека.

Швы черепа ребенка имеют вид прямых линий и срастаются к 2-3 месяцам, а по достижению 3-4 лет они срастаются окончательно.

Самой характерной особенностью, о которой знают все, это наличие на голове ребенка Родничков . Это образования в области соединения нескольких костей.

Родничок представляет собой соединительную мембрану.

Как правило, таких родничков вы можете обнаружить 4:

• большой,
• малый,
• два боковых.

Очень малое количество деток рождается с открытыми боковыми родничками. А всего четверть рождается с открытым малым родничком, который расположен между темечком и затылочной костью. Он затягивается к 3-4 месяцу жизни.

А вот большой родничок расположен между темечком и лобной костью и хорошо прощупывается. Его размер примерно 2 на 2 см. закрывается родничок к 12-16 месяцам.

В период первого года жизни череп ребенка растет очень интенсивно. Затем чуть медленнее до 4 лет. После 4 лет рост черепа замедляется.

Особенности развития костной системы детей

Teenage girl with skeleton

Позвоночник ребенка

При рождении позвоночник ребёнка прямой и не имеет никаких изгибов. Появляются они уже в течение развития ребёнка и изучения им новых опорных функций.

Шейный изгиб появляется на втором месяце

Изгиб в области груди появляется, когда ребенок начинает сидеть.

Уже к 3-4 годам у ребенка появляется характерная для взрослого человека конфигурация позвоночника.

Когда позвоночник только формирует свою форму, он достаточно гибкий. Он может вращаться, наклонятся и изгибаться. Поэтому это следует учитывать.

Вы можете допустить ранние искривления позвоночника ребенка, если будете носить его постоянно на одной руке, задавать неправильное положение во время сна или кормления. К деформации позвоночника и грудной клетки ребенка может привести ранее сидение ребенка и слишком тугое пеленание.

В первые месяцы жизни туго пеленать ребенка не стоит, чтобы не сдавливать его грудную клетку и не мешать кровообращению.

Не стоить сажать ребенка, пока он сам этого не сделает, что будет означать, что его организм готов. Не садите ребенка в подушки, кенгурушки и т.д. Это может привести к искривлению позвонка.

Раннее искривление грудной клетки и позвонка

Могут оказать существенное влияние на осанку ребенка в будущем. В первые месяцы жизни ребенка рост легких опережает рост самой грудной клетки. И она находится, как бы, в состоянии постоянного вдоха. Ребра малыша имеют почти горизонтальное положение.

Также в первые месяцы жизни у ребенка вы можете заметить искривление ножек.

Когда появляются зубы?

Малыш рождается с зачатками зубов, которые появляются группами и в определенное время.

Зубки прорезываются примерно в одно и то же время:

Молочные зубы:

• Нижние и верхние резцы – от 6 до 9 месяцев.
• Боковые нижние и верхние – от 9 до 12 месяцев.

Когда вы празднуете первый день рождения малыша, у него обычно 8 зубов.

Когда ребенок достигает 14-16 месяцев, начинают появляться малые коренные зубы , в 16-20 месяцев – клыки, в 20-24 месяца прорезываются задние малые коренные.

Т.е. когда вашему ребенку 2 полных годика, у него уже около 20 зубов.

Сроки появления зубов не всегда одинаковы у всех деток.

Все мы знаем, что когда зубки начинают резаться, ребенок чешет десна кулачками, тянет все в рот. Но появление зубов – процесс физиологический и безболезненный. Хотя многие дети нервничают, кричат и плохо спят. Может повышаться температура, нарушается аппетит. Так же сопровождается обильным слюноотделением.

Режим питания и дня ребенка во время периода, когда режутся зубки, остается неизменным.

Хорошим помощником может оказаться прорезыватель зубов – специальная игрушка, которую может грызть ребенок и она бережно массирует его десна, улучшает кровоснабжение.

Особенности развития мышечной ткани

Мышцы малыша развиты слабо и составляют около 25% процентов массы тела. В процессе набора веса, мышечная ткань растет за счет увеличения массы волокон, а не их количества, как у взрослого человека.

Когда центральная нервная система только формируется, а это происходит в первые месяцы жизни ребенка, у деток может наблюдаться повышенный мышечные тонус.

Сгибательные мышцы преобладают над разгибательными, что объясняет положение ребенка с согнутыми ручками и ножками в первые периоды жизни.

Постепенно, по мере взросления малютки это явление исчезает.

Сила мышц ребенка очень мала. Малыш не держит голову, не может изменить положение тела.

Двигательные способности появляются постепенно. Сначала шея, затем туловище, затем мышцы конечностей. Мышцы ног, затем мышцы рук.

Постепенно ребенок становится сильнее, активнее и т.д.

Вот вам и все особенности костно-мышечного развития ребенка в первые периоды жизни.

ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Мышцы у новорожденного и ребенка грудного возраста раз­виты слабо; они составляют около 25 % массы его тела, тогда как у взрослого - не менее 40-43 %

У детей первых месяцев жизни отмечается повышенный то­нус мышц, так называемая физиологическая гипертензия, ко­торая связана с особенностями функционирования центральной нервной системы. Тонус сгибателей преобладает над тонусом разгибателей; этим объясняется тот факт, что дети грудного возраста, если их распеленать, обычно лежат с согнутыми ру­ками и ногами. Постепенно эта гипертензия исчезает.

Сила и тонус мышц у ребенка слабые. Двигательная спо­собность появляется сначала у мышц шеи и туловища, а потом уже у мышц конечностей. Мышечная сила постепенно нараста­ет. Особенно интенсивно развивается мускулатура в период полового созревания, происходит нарастание силы и точности движений. Мальчики обычно отличаются лучшим мышечным тонусом, чем девочки. Формирование и рост мышечных волокон заканчивается к 20-23 годам.

При обследовании детей обращают внимание на силу и то­нус мышц. Сила мышц у детей грудного возраста измеряется лишь приблизительно путем определения того усилия, которое необходимо для противодействия тому или другому движению ребенка; у детей старшего возраста сила мышц измеряется, так же как и у взрослых, с помощью динамометра.

О тонусе мышц судят, во-первых, по степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, и, во-вторых, по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь. В нор­ме развитие и тонус мышц в симметричных местах одинаковы.

При нормальном развитии ребенка двигательные навыки у него образуются последовательно. Новорожденный ребенок бес­помощен, он не может самостоятельно изменить положение те-

ла, не держит головку. Развитие статических и локомоторных функций происходит постепенно. Оно характеризуется следую­щими основными данными. В 1-2 мес ребенок должен удер­живать голову в вертикальном положении, в 3-ЗУз мес - при поддержке подмышки упираться ногами, в 6 мес - самостоя­тельно сидеть и поворачиваться со спины на живот и обратно, в 7-8 мес ползать, в 10 мес-стоять без опоры, в 12 мес- делать первые самостоятельные шаги.

Всякая задержка в развитии и появлении двигательных на­выков у ребенка 1-го года жизни должна внушать тревогу в отношении заболевания центральной нервной системы.

Для своевременного развития движений следует почти с первых дней жизни предоставить ребенку свободу в движениях и помогать ему овладевать ими.

В развитии движений весьма существенное значение имеют игровые процессы. Все время бодрствования, за исключением еды и проведения туалета, здоровый ребенок проводит в раз­нообразных играх, занятиях, характер которых изменяется с возрастом.

Для своевременного развития статических и двигательных функций у ребенка 1-го года жизни большое значение имеют также массаж и гимнастика, проведение которых следует на­чинать у здоровых детей с Г/2-2 мес жизни и осуществлять ежедневно в определенные часы бодрствования ребенка, за 20-30 мин до или через 30-40 мин после еды. Массаж и гим­настику проводят в хорошо проветренном помещении при тем­пературе воздуха не ниже 20 °С, а в летнее время-на откры­том воздухе в тени при отсутствии ветра при температуре 22 °С. Занятия проводят с обнаженным ребенком на столе, покрытом байковым одеялом, небольшой клеенкой и пеленкой. При про­ведении массажа руки должны быть чистыми и сухими. Мас­саж и гимнастические упражнения следует проводить осторож­но, мягко, без усилий и медленно. Во время занятий у ребенка необходимо поддерживать хорошее настроение. При плаче и беспокойстве ребенка занятия начинать не следует.

Проведение гимнастики и массажа не исключает необходи­мости в представлении ребенку возможности удовлетворять свойственную его возрасту потребность в движениях.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Верхние дыхательные пути у грудного ребенка имеют неко­торые особенности. Нос меньше, короче, иной конфигурации по сравнению с более старшими детьми и взрослыми. Нижний но­совой ход отсутствует. Слизистая оболочка носа нежная, бога­та кровеносными сосудами, поэтому незначительная ее гипере­мия, например при насморке, приводит к закупорке носовых

Ходов, затруднению сосания, вызывая иногда одышку у груд­ных детей. Пещеристая ткань подслизистой оболочки у груд­ных детей развита слабо, чем и объясняется редкость или от­сутствие у них носовых кровотечений.

Добавочные полости - решетчатая пазуха и гайморова по­лость-у грудных детей развиты слабо, а лобная и основная пазухи вообще отсутствуют. После 1-го года жизни эти полости постепенно увеличиваются и развиваются.

Глотка сравнительно узкая. Слуховая труба короткая и ши­рокая. У грудных детей ее отверстие находится ниже и ближе к хоанам, чем у старших детей и взрослых. Вследствие этого инфицированный секрет легко попадает из носоглотки в слухо­вую трубу, что служит одной из причин частого воспаления среднего уха.. у детей.

Гортань в грудном возрасте воронкообразной формы и от­носительно длиннее, чем у детей старшего возраста. Хрящи ее нежные и податливые. Голосовая щель узкая. Все эти ана-томо-гистологические особенности обусловливают легкое раз­витие стеноза гортани у детей грудного возраста даже при не­большом воспалительном процессе в гортани.

Трахея в течение 1-х месяцев жизни имеет почти воронкооб­разную форму и узкий просвет. Хрящи ее мягкие и податливые. Трахея фиксирована слабо. Слизистая оболочка нежная, обиль­но снабжена кровеносными сосудами, число слизистых желез небольшое, чем и объясняется ее сухость. Указанные особенно­сти трахеи благоприятствуют развитию воспалительных про­цессов в ней и наступлению стеноза.

Бронхи узкие, хрящи их мягкие и податливые. Правый бронх занимает почти вертикальное положение, служит как бы продолжением трахеи, он значительно шире левого, поэтому инородные тела (пуговицы, орехи, семечки и др.) чаще обнару­живаются именно в этом бронхе; левый бронх отходит от тра­хеи под углом. Слизистая оболочка бронхов сухая вследствие недостаточного количества слизистых желез, но богата крове­носными сосудами, что обусловливает легкое возникновение воспалительных процессов и стенотических явлений.

Легкие находятся в постоянном развитии в течение всего детства - происходит увеличение их объема и дифференциро­вание легочной ткани. В раннем возрасте легкие богаты сое­динительной тканью, обильно снабжены кровеносными сосуда­ми, капилляры и лимфатические щели широкие, эластическая ткань, особенно в окружности альвеол, развита слабо. Вслед­ствие этого у детей в легких легче развиваются застои, ателек­тазы, эмфизема, создаются условия, благоприятствующие раз­витию воспалительных процессов.

Дыхательная поверхность легких у детей относительно боль­ше, чем у взрослых. В единицу времени через легкие ребенка проходит больше крови, чем у взрослого.

Плевра в грудном возрасте-тонкая, плевральная полость легко растяжима. Скопление жидкости в полости плевры легко вызывает смещение органов средостения, в частности сердца и нижней полой вены.

Диафрагма у грудного ребенка расположена относительно выше, чем у взрослого. В раннем детском возрасте сокраще­ния диафрагмы слабые. Все условия, затрудняющие движение диафрагмы (метеоризм, увеличение печени), ухудшают венти­ляцию легких. Дыхательная мускулатура у детей раннего воз­раста развита слабо.

Описанные анатомические особенности органов дыхания и грудной клетки обусловливают и некоторые особенности физио­логии дыхания у грудного ребенка. Первой и основной особен­ностью является поверхностный характер дыхания, т. е. не­большая глубина. По сравнению со взрослыми глубина дыха­ния у детей раннего возраста в 8-10 раз меньше.

Вторая особенность - большая частота дыхания. У ново­рожденного может быть 50-60 дыханий в минуту, что явилось основанием обозначить это состояние как физиологическую одышку. С возрастом частота дыхания постепенно уменьшается.

Возраст детей, годы	Частота дыханий в минуту	Возраст детей, годы	Частота дыхания в минуту
Новорожденный 1-12 мес 1-3 года 4-(э лет	40-60 35-48 28-35 24-26	7-9 лет 10-12 » 13-15 г	21-23 18-20 17-18

Большая частота дыхательных движений у детей раннего возраста в известной мере компенсирует поверхностный харак­тер дыхания, однако при частом и поверхностном дыхании не­достаточно полно используется кислород и хуже выделяется из организма углекислый газ.

Третьей особенностью дыхания в первые 2 нед жизни детей является аритмия дыхания, т. е. неправильное чередование пауз между вдохом и выдохом. Под влиянием различных внешних раздражителей ритм дыхания очень легко нарушается. Во вре­мя сна дыхание более равномерное.

Четвертая особенность дыхания у детей - определенная за­висимость его от возраста и пола: новорожденный ребенок ды­шит при слабом участии грудной мускулатуры, а. ребенок груд­ного возраста имеет груднобрюшной тип дыхания с преоблада­нием диафрагмального. В начале 2-го года дыхание становится смешанным и наблюдается диафрагмально-грудное дыхание, причем у одних детей преобладает первый тип дыхания, а у других - второй. В возрасте 3-4 лет грудное дыхание начина­ет преобладать над диафрагмальным. Разница в дыхании в зависимости от пола выявляется к 7-14-летнему возрасту. В препубертатный период и во время полового созревания

Рис, 19, Определение жизненной емкости легких.

дыхание у мальчиков брюш­ное, у девочек - грудное.

Кашлевой рефлекс у де­тей первых месяцев жизни выражен слабо.

В связи с перечисленны­ми анатомо-физиологичес-кими особенностями орга­низм ребенка первых лет, особенно в грудном возра­сте, находится в менее бла­гоприятных условиях в от­ношении дыхания по срав­нению с более старшими детьми и взрослыми.

Для исследования функ­ции дыхания применяют простые клинические и бо­лее сложные клинико-лабо-раторные методы, требую­щие наличия специальной аппаратуры. К простым кли­ническим методам относят­ся: 1) исследование частоты

дыхания в покое и при физической нагрузке; 2) определение размеров грудной клетки и ее подвижности в различные фазы дыхания (вдох, выдох, в покое); 3) определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) -спирометрия.

При спирометрии определяют максимальное количество воз­духа, выдыхаемого в трубку спирометра после максимального вдоха, иными словами, определяется ЖЕЛ (рис. 19). Определе­ние ЖЕЛ обычно возможно у детей начиная с 5-6 лет.

Приведем данные о ЖЕЛ (по В. И. Молчанову).

Возраст детей. ЖЕЛ, мл годы

3-4 400-500

5-7 800-1000

8-10 1350

14 1800

15 2500

Взрослые 3000-5000

У детей раннего возраста исследование органов дыхания ограничивается определением частоты дыхания и, главное, кли­ническими наблюдениями. Частоту дыхания у детей подсчиты­вают, положив руку на грудь или живот.

У детей первых месяцев можно производить подсчет дыха­ния через фонендоскоп, приблизив его к носу ребенка. Следует

90

помнить, что учащение дыхания у ребенка возникает легко при физическом напряжении, волнении, крике, плаче не говоря уже о заболеваниях.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Сердце и сосуды у детей значительно отличаются от сер­дечно-сосудистой системы взрослых. После рождения особенно резко изменяется функциональное состояние органов кровооб­ращения.

Сердце у новорожденного относительно велико, оно весит 20-25 г, что составляет 0,8 % по отношению к общей массе тела. Нарастание массы сердца в течение всего периода детства идет неравномерно. Наиболее энергично сердце растет в первые 2 года жизни. В дошкольном и младшем школьном возрасте рост сердца замедляется и снова значительно усиливается в препубертатном и начале пубертатного периода.

Рост сердца у детей идет во всех направлениях, но нерав­номерно, т. е. больше и быстрее всего в длину, затем в ширину и толщину. Более энергично увеличивается масса и полость ле­вого желудочка.

Положение сердца зависит от возраста ребенка. У новорож­денных и детей первых Г/2-2 лет жизни сердце расположено поперечно и более высоко. После 2 лет сердце начинает при­обретать косое положение. Это обусловлено следующими фак­торами: переходом ребенка в вертикальное положение, ростом легких и грудной клетки, опусканием диафрагмы и др.

Форма сердца в грудном и раннем возрасте может быть овальная, конусообразная, шаровидная. После 6 лет сердце ребенка приобретает формы, свойственные взрослым, чаще все­го удлиненного овала. Необходимо учитывать, что форма и по­ложение сердца зависят не только от возраста, но и от инди­видуальных различий.

За период детства значительные изменения претерпевает и внутреннее строение сердца, в частности дифференцируется ги-стоструктура сердечной мышцы, эндокарда и нервной ткани сердца.

Артерии у детей относительно широки и развиты лучше, чем вены. Отношение просвета артерий к просвету вен в детском возрасте составляет 1: 1, тогда как у взрослых- 1: 2. Хорошо развита у детей и капиллярная сеть. С возрастом сосуды про­должают расти, причем особенно интенсивно в течение 1-го го­да жизни. Развитие сосудов завершается в основном к середине школьного возраста - 12 годам.

Из больших сосудов легочный ствол у детей в возрасте до 10 лет шире аорты, затем просвет их уравнивается, а в период

Полового созревания аорта превосходит легочный ствол по ши­рине. . ","""

Следовательно, сердечно-сосудистая система у детей харак­теризуется относительно большей массой сердца, большей ши­риной отверстий и более.широким просветом сосудов по срав­нению со взрослыми.

У детей имеются отличительные особенности в функциях сердечно-сосудистой системы.

Пульс у детей более частый, чем у взрослых, причем часто­та пульса тем выше, чем моложе ребенок. Необходимо пом­нить, что частота пульса подвержена большим индивидуальным колебаниям. Пульс у детей отличается большой лабильностью и легко учащается под воздействием самых разнообразных фак­торов - изменения положения тела, физических напряжений, крика, плача и др.

Приводим данные о частоте сердечных сокращений (ЧСС) у детей в зависимости от возраста

Возраст детей,	ЧСС в минуту
годы
Новорожденный До 1 .года	125-160 110-130
» 2 лет	100-120
» 3 »	100-110
» 4- 5 »	80-100
» 6- 7 »	70-100
» 8-12 »	75-85
Старше 12 »	65-70

Истинная частота пульса определяется в состоянии покоя. Для маленьких детей таким состоянием является сон. Опреде­лять частоту пульса у маленького ребенка можно не только в области лучезапястной артерии, но и в области не закрытого еще большого родничка, а также на сонной и бедренной арте­рии.

Артериальное давление у детей ниже, чем у взрослых. У но­ворожденного максимальное давление составляет в среднем 70-74 мм рт. ст. и к 1-му году жизни оно становится равным 80-85 мм. Минимальное давление составляет обычно 2 /з или "/2 максимального давления. В последующем уровень артери­ального давления нарастает неравномерно. Особенно значи­тельно артериальное давление увеличивается в первые 2 года жизни, в дошкольном возрасте темпы его замедляются и воз­растают вновь в период полового созревания. После 1 года максимальное артериальное давление ориентировочно опреде­ляют по формуле Молчанова: 80+(2-п), где n -количество лет ребенка.

Артериальное давление у детей также отличается большой лабильностью. При горизонтальном положении ребенка, осо­бенно во время сна, оно понижается, физическая нагрузка и

психическое напряжение вызывают его повышение. У детей с пороками развития сердца или с подозрением на них не­обходимо измерять артериальное давление на руках и ногах.

Кровообращение у новорожденных осуществляется почти вдвое быстрее, чем у взрослых. Один кругооборот крови про­исходит у новорожденных за 12 с, у ребенка 3 лет-за 15 с, у взрослого - за 22 с.

Анатомо-физиологические особенности аппарата кровооб­ращения обусловливают иные границы относительной тупости сердца у детей различных возрастов. У детей до 2 лет верхняя граница определяется на II ребре, левая-на 1,5-2 см кна­ружи от сосковой линии, правая - по правой парастернальной линии, у детей от 2 до 7 лет - соответственно во втором меж-реберье, 1-1,5 см кнаружи от сосковой линии, немного кнутри от парастернальной линии, у детей 7-12 лет-на III ребре, сосковой линии, ближе к правому краю грудины. Толчок сердца у детей до 2 лет находится в четвертом, а у детей старше 2 лет-в пятом межреберье. Тоны сердца ясные, но с меньшей отчетливостью между I и II тоном.

Нередко у подростков в период полового созревания наб­людаются функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, получившие обобщенное название «юношеское сердце».

Основное значение в возникновении нарушений системы кро­вообращения в период полового созревания имеет воздействие желез внутренней секреции. В этом возрасте усиливаются функ­ции половых желез, что вызывает перестройку гормонального аппарата организма.

Подростки с сердечно-сосудистыми нарушениями жалуются на сердцебиения, одышку, повышенную утомляемость, потли­вость, неприятные ощущения в области сердца, иногда у них отмечается склонность к обморочным состояниям.

Перкуторные границы сердца обычно нормальные. При. аускультации выслушиваются нормальные тоны, у многих под­ростков на верхушке или на легочной артерии определяется функциональный систолический шум. Пульс и артериаль­ное давление у таких подростков отличаются неустойчи­востью, изменчивостью. Чаще наблюдается тахикардия;

артериальное давление может быть повышенным или пони­женным.

Все эти нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы " пубертатный период являются переходной фазой на пути к полному завершению развития сердца и носят обратимый ха­рактер.

При наличии изменений, свойственных юношескому сердцу, необходимо обратить внимание на правильно организованный режим дня, рациональное питание, обогащенное витаминами,

Условия обучения или работы. Всякое чрезмерное физическое напряжение противопоказано. Не рекомендуются напряженные занятия спортом, особенно боксом, тяжелой атлетикой и др. Учебу и обычную работу следует продолжать. Большое значе­ние имеет применение лечебной физкультуры, а также различ­ных спортивных упражнений в дозированной форме (лыжи, коньки, плавание, гребля и др.).