Лучевой нерв отвечает за разгибание большого и указательного пальца, лучезапястного и локтевого сустава, повороты кисти. Его ствол пролегает вдоль мышц, костей и связок. К поражению лучевого нерва приводит компрессия, вызванная сдавливанием соседних структур.
Невропатия (неврит, невралгия), возникающая на фоне компрессии, нарушает двигательную активность больной конечности. Тактика лечения воспаления лучевого нерва руки подбирается с учетом характера провоцирующего фактора.
Описание невропатии
Компрессионно-ишемическая невропатия лучевого нерва – одна из наиболее распространенных форм данного типа расстройств. Возникновение невропатии часто связывают с травмами верхних конечностей. Проблема возникает даже из-за неправильного положения руки во время сна.
Характер клинической картины при невралгии лучевого нерва определяется зоной поражения. Нарушение иннервации пальцев и зоны со стороны ладони поврежденной конечности приводит к развитию паралича лучевого нерва, при котором происходит снижение или полная утрата чувствительности. Однако, в данном случае разгибание предплечья не нарушается.
Туннельный синдром диагностируется на основании комплексного обследования пораженной конечности.
Подбирая методы лечения, важно установить наличие именно повреждения лучевого нерва, так как снижение чувствительности мизинца и других пальцев нередко объясняется нарушением проводимости других нервных волокон.
Анатомия лучевого нерва руки
Чтобы понять особенности строения лучевого нерва, что он иннервирует, необходимо рассмотреть его анатомию. Понимание строения позволяет установить взаимосвязь между поражением верхних конечностей и сопутствующей симптоматикой (последствиями нарушения иннервации).
Лучевой нерв начинается на плече, проходит вдоль задней мышечной стенки, заходя в область трицепса, и, затрагивая местные сухожилия. В этой зоне расположения канала лучевого нерва чаще всего и происходит его повреждение. Затем нерв переходит к плечевой кости. Здесь головка мышц трицепса вместе с бороздой лучевого нерва формируют спиральный (плечелучевой) канал. Повреждение последнего занимает второе место по частоте возникновения причин развития невралгии.
Спиральный канал пролегает вдоль проекционной линии подмышечной артерии.
В конце нерв заходит в локтевой сустав, где разделяется на две части. Эта часть руки также относится к наиболее уязвимой с точки зрения вероятности развития невралгии.
Лучевой нерв разделяется на несколько ветвей, каждая из которых располагается на разных участках:
- Суставная. Пролегает в верхней части предплечья, доходя практически до плечевого сустава.
- Задняя. Пролегает близко от поверхности кожи. Задний лучевой нерв отвечает за иннервацию тыльной стороны плеча.
- Нижняя боковая. Пролегает рядом с предыдущим, заходя в боковую и нижнюю части предплечья.
- Проксиальные, латеральные и медиальные ветви. В зависимости от типа нервных волокон, иннервируют лучевую, локтевую, трехглавую и плечевую мышцы.
- Задняя, пролегающая вдоль предплечья. Затрагивает участки вдоль плечевого и подмышечного каналов. Характеризуется сильным разветвлением нервных волокон.
- Поверхностная. Отвечает за иннервацию тыльной стороны ладоней и первых трех пальцев.
- Глубокая. Пролегает через супинатор кости и заканчивается на внутренней стороне предплечья. Задача глубокой ветви лучевого нерва заключается в передаче чувствительности мышцам разгибателям.
Максимальное скопление нервных волокон наблюдается в области подмышечной впадины, минимальное их количество в районе трети плеча.
Причины защемления
Невралгия возникает по причине:
- продолжительного лежания (в частности, во время сна) на руке в неудобной позе;
- наложения жгута на руку для остановки кровотечения;
- многократного и длительного сгибания конечности (во время бега, дирижирования или при выполнении иных действий);
- ношения костылей или наручников.
Компрессия возникает при наличии фибром и других новообразований, прорастающих по ходу пролегания канала лучевого нерва. Посттравматический неврит вызывают переломы правой плечевой кости, головки лучевой кости, вывихи и иные повреждения. К поражению лучевого нерва приводят также следующие заболевания:
В группу риска развития невралгии входят беременные женщины и лица с гормональным дисбалансом. Реже невропатия возникает из-за неправильного введения подкожной инъекции.
Симптомы
При неврите лучевого нерва симптомы определяются локализацией компрессии или воспалительного процесса, вызванной инфекционными или иными патологиями. В случае поражения волокон, расположенных в подмышечной впадине, отмечаются следующие нарушения:
- предплечье, кисть и частично фаланги пальцев не разгибаются полностью;
- большой палец не отводится в сторону;
- при вытягивании левой или правой конечности кисть падает вниз, большой палец прижимается к указательному;
- разгибательный рефлекс локтя выпадает;
- отмечается снижение подвижности предплечья и кисти при выворачивании их наружу.
Воспаление лучевого нерва в области подмышечной впадины вызывает снижение чувствительности первых трех пальцев.
В этой части кисти также возникают ощущения «мурашек», покалывания, жжения (состояние известно как парестезия). В запущенных случаях выявляется гипертрофия мышц в зоне поражения.
Если поражение лучевого нерва локализуется в средней трети предплечья (в зоне пролегания спирального канала), пациента беспокоят следующие симптомы:
- ослабление разгибательной функции предплечья (рефлекс сохраняется);
- незначительное снижение чувствительности в области плеча и полная утрата ее с тыльной стороны кисти.
В случае поражения лучевого нерва в нижней трети плеча и верхней трети предплечья, а также в локте возникают интенсивные болевые ощущения и парестезии на тыльной стороне кисти. Эти симптомы беспокоят преимущественно при совершении движений конечностью. Одновременно отмечается снижение мышечного тонуса в области предплечья при сохранении чувствительности в данной зоне.
При поражении запястья, вызвавшего невропатию лучевого нерва, симптомы проявляются в виде двух синдромов: туннельного и Зудека (Турнера). Первый развивается вследствие компрессии местных волокон. Появление синдрома Зудека после перелома лучевой кости руки провоцирует различные симптомы, определяемые в зависимости от временного периода, прошедшего с момента нанесения повреждения.
Изначально это состояние характеризуется следующими признаками:
- покраснение кожи в области кисти;
- отек;
- жгучая или резкая боль в кисти.
Со временем цвет кожи в области поражения приобретает синюшный оттенок. Из-за нарушения кровоснабжения кисть становится холодной. При синдроме Зудека немеют пальцы (в основном большой палец). Также возможны неконтролируемые подергивания мышц в пораженной кисти.
В отсутствие адекватного лечения, синдром Зудека вызывает необратимые изменения. Недостаточное кровоснабжение и повреждение лучевого нерва приводят к мышечной атрофии, что внешне проявляется в виде уменьшения размеров кисти.
Диагностика
Чтобы поставить диагноз «нейропатия правого лучевого нерва», необходимо комплексное обследование пациента на предмет выявления нарушения и причин возникновения патологии.
Неврит определяется с помощью специальных тестов, которые дают оценку функциональным изменениям, повлиявшим на работоспособность мышц. Для этого потребуется знание топографии лучевого нерва.
Чтобы оценить состояние поврежденной конечности, пациента просят:
- Вытянуть вперед обе верхние конечности, удерживая кисти в горизонтальном положении: кисть при неврите свисает.
- Вытянуть руки вдоль туловища, вывернув кисти наружу. При нейропатии сделать это невозможно.
- Отвести в сторону большой палец.
- Свести ладони вместе и отвести пальцы (пальцы сгибаются со стороны проблемной зоны).
Данные пробы позволяют дифференцировать нейропатию лучевого нерва с другими неврологическими нарушениями.
Определить причины расстройства помогают:
Важной диагностической процедурой считается электронейромиография (ЭНМГ). Проведение электростимуляции при неврите позволяет оценить степень поражения волокон. Результаты процедуры показывают скорость прохождения импульса по нервам. Для оценки изменения функциональных способностей мышц назначается электромиография.
КТ, МРТ и УЗИ лучевых нервов проводятся для диагностирования причин возникновения неврита. При необходимости пациента отправляют на консультацию к эндокринологу, травматологу и другим врачам узкой специализации.
Лечение невралгии
После диагностирования защемления лучевого нерва в руке, лечение проводится с учетом характера поражения. На первый план при подборе схемы терапии выходят приоритетные проблемы. В частности, сначала применяются препараты, купирующие воспалительный процесс и осложнения токсического поражения организма, или применяются иные процедуры, с помощью которых устраняются последствия перелома либо других тяжелых травм. В последнем случае чаще применяются иммобилизация конечности и хирургическое вмешательство.
Если невралгия обусловлена воздействием внешних факторов, как, например, использование костылей, на время лечения необходимо отказаться от них. Лечение невропатии проводится обычно в амбулаторных условиях. Чаще пациентов помещают в клинику, если им требуется введение сильнодействующих лекарственных препаратов, либо операция по поводу перелома.
Медикаментозная терапия
В лечении невропатии лучевого нерва применяются различные препараты. Основу терапии составляют нестероидные противовоспалительные лекарства: «Ибупрофен», «Диклофенак» и другие. Лечение лучевого нерва руки дополняют антибиотики, которые подавляют активность бактериальной микрофлоры, вызвавшей воспаление. Одновременно с этим показан прием противоотечных препаратов типа «Гидрокортизона» или «Дипроспана».
Вне зависимости от причины, парез лучевого нерва лечат посредством:
- сосудорасширяющих средств, усиливающих приток крови к зоне поражения;
- антихолинэстеразных препаратов, которые восстанавливают проводимость лучевого нерва;
- витаминов группы В, стимулирующих регенерацию поврежденных тканей;
- вазоактивных препаратов (никотиновая кислота, «Пентоксифиллин»), нормализующих обмен веществ.
В случае острого отравления организма показана детоксикация, которая проводится с помощью внутривенных инъекций растворов глюкозы и натрия хлорида.
При эндокринных нарушениях назначаются гормональные препараты.
При посттравматическом неврите лучевого нерва руки восстановление после перелома предусматривает репозицию костей и иные процедуры, посредством которых восстанавливается прежняя структура скелета. Также при подобных нарушениях применяются физиотерапевтические процедуры: иглорефлексотерапия, магнитотерапия, массаж и другие.
Лечение народными средствами
В случае нарушения иннервации лучевого нерва при поражении руки или кисти использование средств народной медицины оправдано, если проводится медикаментозное лечение. Растительные препараты купируют только симптомы, но не устраняют как причину развития нейропатии, так и само расстройство.
Лечение лучевого нерва народными средствами проводится с помощью:
- Прополиса. Продукт применяется в виде компрессов. Для приготовления лечебного состава потребуются 40 гр прополиса и 100 мл 96-процентного спирта. После смешения раствор настаивается в темном месте в течение недели. В этот период необходимо регулярно встряхивать состав. В конце необходимо добавить кукурузное или оливковое масло в пропорции 5:1. Компресс с этим средством ставится в течение 10 дней.
- Красной (гончарной) глины. Ее предварительно нужно смешать с уксусом и раскатать в лепешку. Глину затем следует прикладывать к проблемной зоне на ночь в течение трех суток.
- Малины. Потребуются столовая ложка измельченных стеблей и 250 мл кипятка. Смесь вываривается на медленном огне в течение 5 минут. Далее средство настаивается на протяжении получаса. Полученный состав рекомендуется пить три раза в день за полчаса до еды.
Поражение лучевого нерва руки лечится посредством медвежьего сала, которое нужно втирать в проблемную зону в течение четырех недель. Хороший эффект достигается путем прикладывания листьев хрена к руке. Также лечение лучевого нерва можно дополнить настоем из иван-чая (столовая ложка растения на 250 мл кипятка, настаивается 8 часов в термосе).
Лечебная физкультура
При нейропатии лучевого нерва показан комплекс физических упражнений, с помощью которых восстанавливаются утраченные функции конечности. ЛФК подбирается индивидуально. Повреждение лучевого нерва устраняется с помощью следующих упражнений:
- Согнуть руку в локте и упереть конечность о твердую поверхность, выдерживая прямой угол между упором и предплечьем. Большой палец опустить вниз, указательный – поднять вверх. Упражнение повторить 10 раз.
- Положение руки, как в упражнении №1. Указательный палец опустить вниз, средний – вверх. Упражнение повторить 10 раз.
- Захватить здоровой ладонью нижние фаланги четырех пальцев, отставив большой. Согнуть-разогнуть ладонь 10 раз. Захватить верхние фаланги и повторить действия. В конце, здоровой рукой 10 раз сжать в кулак пальцы больной конечности.
Лечение защемления нерва кисти руки дает хороший эффект, если пациент выполняет следующие упражнения в воде:
- Надавить здоровыми пальцами на фаланги больных, полностью распрямив их.
- Больные пальцы разгибать или разводить в стороны здоровой рукой.
- Поднимать и опускать больные пальцы (за исключением большого), распрямляя фаланги.
- Каждым пальцем сделать круговые движения.
- Положить на дно ванны полотенце и сжать его больной рукой в кулак.
Крайне не рекомендуется без консультации с врачом выполнять описанные упражнения. Несоблюдение этого правила может привести к тяжелым последствиям. Особую опасность представляют случаи, когда пациент отказывается выполнять врачебные рекомендации после пластики нерва.
Массаж при нейропатии лучевого нерва
Невропатия лучевого нерва руки часто сопровождается течением воспалительного процесса в проблемной зоны. Для купирования последнего необходимо ускорить кровообращение и восстановить обмен веществ. Добиться этого можно, выполняя при неврите лучевого нерва массаж.
Процедура проводится не более 15 раз. Выполнять массажные действия самостоятельно запрещено, так как можно нанести серьезные травмы.
Прогноз и восстановление
Сроки восстановления лучевого нерва руки занимают в среднем 1 – 2 месяца. Продолжительность реабилитации определяется возрастом пациента, характером поражения и особенностями сопутствующих заболеваний. Посттравматическая нейропатия требует более длительного восстановления.
Прогноз при неврите преимущественно благоприятный. Важно своевременно приступать к лечению неврологического расстройства и соблюдать врачебные рекомендации.
В целях профилактики нейропатии необходимо спать в удобной позе и отказаться от вредных привычек. Лицам, профессия которых предусматривает частое выполнение однообразных движений, следует регулярно заниматься спортом и проводить массаж верхних конечностей. Также рекомендуется каждые 6 месяцев проходить полное обследование организма.
Введение . Лучевой нерв (n. radialis) является «главным разгибателем» верхней конечности, т.е. иннервирует практически все мышцы, участвующие в ее разгибательных движениях. Также ЛН проводит чувствительные импульсы от значительной области задней поверхности плеча, предплечья и кисти. В отличие от других нервов верхней конечности, ход которых относительно прямолинеен и не столь извилист, лучевой нерв идет по спирали, сверху вниз, сзади наперед, следуя между группами мышц сгибателей и разгибателей.
ЛУЧЕВОЙ НЕРВ
Лучевой нерв (ЛН) является наиболее крупной конечной ветвью плечевого сплетения. Он образован корешками шейных спинномозговых нервов С5 - С8. В подмышечной области ЛН располагается позади подмышечной артерии. В дистальной области подмышечной впадины и проксимальной области плеча ЛН уходит еще более кзади от плечевой артерии.
От проксимальной области плеча ЛН продолжается дистально, располагаясь на передней поверхности длинной головки трицепса (которая начинается от лопатки, высоко в подмышечной области, и достигает локтевого отростка). После прохождения в области плеча поверхностно по длинной головке трехглавой мышцы, ЛН практически сразу проникает в борозду между длинной и медиальной головками этой мышцы, залегая на заднемедиальной поверхности плечевой кости в самом проксимальном отделе спиральной борозды . Затем ЛН направляется в дистальном направлении изнутри кнаружи между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы плеча (т.е., вдоль спиральной борозды ). ЛН на всем протяжении борозды прилегает к телу плечевой кости и покрыт латеральной головкой трицепса примерно до середины плеча, где он прободает латеральную межмышечную перегородку (тотчас дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и где входит в группу мышц сгибателей (дистальнее спиральной борозды ). В этой точке ЛН имеет достаточно фиксированное и поверхностное положение, что создает предпосылки для его повреждения.
читайте также пост: Спиральный канал и его клинико-неврологическое значение (на сайт)
От середины плеча до переднелоктевой ямки, ЛН проходит под следующими тремя последовательно «перекидывающимися» над ЛН: 1) плечелучевой мышцей; 2) длинным лучевым разгибателем кисти и 3) коротким лучевым разгибателем кисти. Такое анатомическое устройство обусловливает образование канала ЛН. Последняя мышца, короткий лучевой разгибатель запястья, располагается необычно по отношению к лучевому нерву: находясь вначале позади него, впоследствии она как бы оборачивает ЛН, оказываясь над ним; данная анатомическая особенность создает предпосылки к раздражению нерва. В этой области латеральный надмыщелок плеча лежит позади ЛН.
Дистальнее области локтевого сустава ЛН располагается на глубокой головке супинатора в проксимальном её отделе. Здесь ЛН разделяется на задний межкостный («чисто» двигательный) нерв (ЗМКН) [син.: глубокая ветвь ЛН] и поверхностный чувствительный нерв (ПЧН) [син.: поверхностная ветвь ЛН]. Локализация этой достаточно вариабельна, она может располагаться либо проксимально, либо дистально относительною к латеральному надмыщелку.
ЗАДНИЙ МЕЖКОСТНЫЙ НЕРВ (ЗАДНЯЯ МЕЖКОСТНАЯ ВЕТВЬ ЛУЧЕВОГО НЕРВА)
ЛН имеет характерное расположение по отношению к супинатору. Поверхностная головка этой мышцы формирует «карман», в который спускается задний межкостный нерв (ЗМКН располагается под поверхностной головкой супинатора). Край этого кармана может иметь фиброзное утолщение, получившее название арки Фрохса. Чувствительная ветвь лучевого нерва сохраняет свое поверхностное положение по отношению к поверхностной головке супинатора. От места нахождения между двумя головками супинатора ЗМКН следует латерально, огибая головку лучевой кости, и входит в область расположения мышц-разгибателей (кисти и пальцев) на предплечье.
На предплечье, в области мышц-разгибателей, ЗМКН лежит позади общего разгибателя пальцев и поверхностнее длинной мышцы, отводящей большой палец. Впоследствии нерв разветвляется на большое количество безымянных ветвей, которые часто называют конским хвостом руки . Оставаясь под общим разгибателем запястья (кисти), ЗМКН последовательно проходит над длинной мышцей, отводящей большой палец, длинным разгибателем большого пальца и коротким разгибателем большого пальца (три мышцы большого пальца, иннервирующиеся ЛН). Дистальнее, в области нижней трети предплечья , некоторые из ветвей ЗМКН проникают довольно глубоко, располагаясь непосредственно позади межкостной мембраны.
ПОВЕРХНОСТНЫЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (ПОВЕРХНОСТНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ВЕТВЬ ЛУЧЕВОГО НЕРВА)
ПЧН (конечная ветвь ЛН) сохраняет свое поверхностное положение по отношению к супинатору, но проходит под плечелучевой мышцей (на протяжении приблизительно двух третей своего пути, проходя по заднему (глубокому) мышечному ложу длинного лучевого разгибателя запястья. Более дистально, но проксимальнее запястья, сухожилия этих мышц расходятся. Между «разветвлением» этих сухожилий и латеральным краем лучевой кости ПЧН прободает фасцию предплечья и становится подкожным (ПЧН прободает фасцию приблизительно на верхней границе нижней трети предплечья [ анатомический рисунок], в области его латерального лучевого края, и как уже было указано, в промежутке между сухожилиями плечелучевой мышцы и длинного лучевого разгибателя запястья). Затем ПЧН переходит на тыл запястья и распадается на свои конечные ветви на дорсо-латеральной поверхности кисти, над удерживателем сухожилий разгибателей. ПЧН имеет обычно четыре и более конечных ветви.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ
ЛН иннервирует мышцы, разгибающие предплечье, кисть и пальцы, а также супинаторы и сгибатели предплечья. ЛН иннервирует четыре группы мышц:
группа трицепса (одна мышца, три головки) [иннервация основным стволом ЛН]: длинная головка трицепса плеча является первой мышцей, иннервируемой ЛН; волокна к этой мышце отходят очень высоко в области подмышечно-плечевого перехода; следующей мышцей, иннервируемой ЛН, является медиальная головка трицепса, затем следует латеральная головка трехглавой мышцы (такое распределение предполагает последовательное отхождение ветвей от лучевого нерва к трем головкам трехглавой мышцы плеча); основные ветви к медиальной и латеральной головкам отходят от ЛН до его проникновения в спиральный канал (у 50% людей латеральная головка трицепса получает иннервацию раньше медиальной головки);
латеральная надмыщелковая группа (четыре мышцы) [иннервация основным стволом ЛН и ЗМКН]: все ветви к плечелучевой мышце отходят от ЛН выше латерального надмыщелка; к длинному лучевому разгибателю кисти (запястья) большинство ветвей от ЛН отходят над латеральным надмыщелком, к короткому лучевому разгибателю кисти ветви от ЛН отходят ниже латерального надмыщелка; супинатор иннервирует ЗМКН ниже латерального надмыщелка в проксимальной области предплечья (ветви, идущие к этой мышце, отходят от ЗМКН до его проникновения в толщу этой мышцы) [ рисунок];
задняя поверхностная межкостная группа (три мышцы) [иннервация ЗМКН]: после прохождения через мышцу-супинатор и входа в область группы мышц-разгибателей ЗМКН отдает ветви к поверхностным разгибательным мышцам; последняя группа мышц состоит из локтевого разгибателя кисти, общего разгибателя пальцев (в пястно-фаланговых суставах) и разгибателя мизинца (в пястно-фаланговом суставе); все эти мышцы иннервируются общей ветвью ( рис. А);
задняя глубокая межкостная группа (четыре мышцы) [иннервируется ЗМКН]: эта группа включает мышцы, обеспечивающие движения первого и указательного пальцев – длинную мышцу, отводящую большой палец, длинный разгибатель большого пальца (разгибает большой палец в межфаланговом суставе), короткий разгибатель большого пальца (разгибает большой палец в пястно-фаланговом суставе) и разгибатель указательного пальца (в пястно-фаланговом суставе); эти мышцы являются наиболее дистальными из всех, иннервируемых ЛН, поэтому при его повреждениях их иннервация восстанавливается в последнюю очередь; обратите внимание: группа глубоких мышц-разгибателей может иннервироваться несколькими отдельными ветвями (более часто) или получать иннервацию от общей («нисходящей») ветви ЗМКН ( рис. Б).
ЧУВСТВИТЕЛЬНА ИННЕРВАЦИЯ [ схему]
Нарушения чувствительности, возникающие при вовлечении чувствительных ветвей ЛН, могут помочь в локализации уровня его поражения.
Задний кожный нерв плеча . Является первой чувствительной ветвью, отходящей от ЛН. Он отходит в подмышечной области, следует дистально с ЛН между длинной и медиальной головками трицепса, затем, прободая его латеральную головку, или, как вариант, фасцию между латеральной и длинной головками этой мышцы, становится подкожным. Подкожно он проходит по задней поверхности плеча до локтевого отростка. Ход нерва отражает его зону чувствительности. Следовательно, утрата чувствительности на задней поверхности плеча обычно указывает на повреждение ЛН проксимальнее спиральной борозды.
Нижний латеральный кожный нерв плеча . Отходит от ЛН в спиральной борозде, и впоследствии, прободая фасцию плеча в латеральной межмышечнои перегородке, становится подкожным. Его зона чувствительности включает нижнюю латеральную область, дистальнее дельтовидной мышцы. Потеря чувствительности в этой области при сохранении чувствительности на задней поверхности плеча указывает на повреждение ЛН в спиральной борозде.
Задний кожный нерв предплечья . Отходит от ЛН в плече-подмышечном переходе, проксимальнее отхождения нижнего латерального кожного нерва плеча. Задний кожный нерв предплечья проходит с ЛН в спиральной борозде, затем прободает фасцию плеча вместе с нижним латеральным кожным нервам плеча в латеральной межмышечной перегородке. Далее, следуя подкожно, проходит позади латерального надмыщелка и латерально от локтевого отростка. Его зона чувствительности включает дорсо-латеральную поверхность предплечья.
Поверхностный чувствительный ЛН (ПЧН). Как упоминалось ранее, ПЧН проходит вниз по предплечью между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья (кисти). Далее нерв располагается подкожно, проходя на тыл кисти. ПЧН проводит чувствительность от дорсо-латеральной половины кисти, а также от проксимальных двух третей второго, третьего и латеральной половины четвертого пальцев. Более латеральная область большого пальца также является частью чувствительной зоны этого нерва.
подробнее о ЛН читайте в книге «Диагностика повреждения периферических нервов» С.М. Рассел. Перевод с английского Д.А. Бассэ под редакцией д-ра мед. наук, профессора П.Р. Камчатнова; Москва, БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009 (стр. 76 - 104) [
Билет 24
1. Область предплечья: границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы. 2. Клетчаточное пространство Пирогова и его связь с клетчаткой кисти и локтевой областью. 3 Топография срединного нерва на предплечье: ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу.
Границы области предплечья:
Верхняя - на 4 см вниз от надмыщелков плеча,
Нижняя – линия, соединяющей основания шиловидных отростков.
Слои области предплеча:
1. Поверхностные слои:
2. Подкожная жировая клетчатка,
3. Поверхностная фасция.
2. Глубокие слои:
4. Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно – фасциальных ложа. Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего.
Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.
Клетчаточное пространство предплечья:
Глубокое, поверхностное и среднее клетчаточное пространства.
Глубокое клетчаточное пространство
Из клетчаточных пространств на предплечье следует обратить внимание на глубокое клетчаточное пространство – пространство Пирогова.
Пространство Пирогова расположено в нижней трети предплечья и ограничено:
Сверху – глубоким сгибателем пальцев кисти,
Сзади – квадратным пронатором.
Дистально пространство Пирогова связано со срединным фасциальным ложем кисти. Поэтому флегмоны пространства Пирогова – это, как правило, гнойный затек флегмон кисти.
Поверхностное клетчаточное пространство
Находится под собственной фасцией предплечья.
Среднее клетчаточное пространство
Находится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти.
Мышечно-фасциальном ложе предплечья
Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно – фасциальных ложа.
Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют: переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.
Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего.
1. Мышцы переднего ложа предплечья образуют четыре слоя:
1. Первый слой:
1- круглый пронатор (m. pronator teres – caput humerale et ulnare),
2- лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis),
3- длинная ладонная мышца (m. palmaris longus),
2. Второй слой:
1- поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis – caput humeroulnare et caput radiale).
3. Третий слой:
1- длинный сгибатель первого пальца (m. flexor hallucis longus)
2- глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus).
4. Четвертый слой:
1- квадратный пронатор (m. pronator guadratus) (есть только в дистальной трети предплечья).
Мышцы заднего ложа предплечья образуют два слоя.
1. Поверхностный слой:
1- общий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum),
2- разгибатель 5-го пальца (m. extensor digiti minimi),
2. Глубокий слой:
1- супинатор (m. supinator),
2- длинная отводящая мышца 1-го пальца (m. abductor hallucis longus),
3- короткий разгибатель 1-го пальца (m. extensor hallucis brevis),
4- длинный разгибатель 1-го пальца (m. extensor hallucis longus),
5- разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis).
Мышцы наружного ложа предплечья.
1- плечелучевая мышца (m. brachioradialis),
2- длинный лучевой разгибатель кисти (m. extensor radialis longus),
Сосуды и нервы предплечья
Основные сосудисто-нервные пучки предплечья, в количестве четырех, расположены в переднем фасциальном ложе.
Срединный нерв
В верхней трети предплечья проходит в переднем ложе между головками круглого пронатора, пересекает локтевую артерию. Нерв на всем протяжении сопровождают срединная артерия и вены.
В средней трети предплечья проходит в переднем ложе между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.
В нижней трети предплечья проходит в переднем ложе в срединной бороздке между сухожилием лучевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, спереди обычно прикрыт m. palmaris longus.
Передний межкостный сосудисто – нервный пучок
В верхней, средней и нижней трети предплечья сосудисто – нервный пучок лежит в переднем ложе на межкостной мембране под глубоким сгибателем пальцев, а в нижней трети – под квадратным пронатором.
Рис. 64.1. Мышцы передней стороны предплечья. Поверхностный слой, вид спереди:
I - круглый пронатор; 2 - лучевой сгибатель запястья; 3 - длинная ладонная мышца; 4 - поверхностный сгибатель пальцев; 5 - локтевой сгибатель запястья; 6 - удерживатель сгибателей; 7 - короткая ладонная мышца; 8 - возвышение мизинца; 9 - ладонный апоневроз; 10 - возвышение большого пальца;11 - сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец кисти; 12 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 13 - поверхностный сгибатель пальцев; 14 - лучевой сгибатель запястья; 15 - плечелучевая мышца; 16 - апоневроз двуглавой мышцы плеча; 17 - плечевая мышца; 18 - двуглавая мышца плеча; 19 - медиальный надмыщелок
Рис. 64.2. Поверхностный сгибатель пальцев, вид спереди. Круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца удалены:
1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - плечелоктевая головка поверхностного сгибателя пальцев;
3 - поверхностный сгибатель пальцев;
4 - квадратный пронатор; 5 - фасция предплечья; 6 - сухожилие длинной ладонной мышцы; 7 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 8 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 9 - лучевая головка поверхностного сгибателя пальцев; 10 - супинатор;
11 - плечелучевая мышца; 12 - плечевая мышц
Рис. 64.3. Глубокий сгибатель пальцев, вид спереди. Поверхностные мышцы предплечья удалены: 1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - глубокий сгибатель пальцев; 3 - локтевой сгибатель запястья; 4 - гороховидная кость; 5 - мышца, противопоставляющая мизинец; 6 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 7 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (отрезаны); 8 - мышца, приводящая большой палец кисти; 9 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 10 - короткий сгибатель большого пальца кисти; 11 - мышца, противопоставляющая большой палец кисти; 12 - квадратный пронатор; 13 - длинный сгибатель большого пальца руки; 14 - круглый пронатор; 15 - длинный лучевой разгибатель запястья; 16 - плечелучевая мышца; 17 - супинатор; 18 - плечевая мышца
Рис. 64.4. Квадратный пронатор и круглый пронатор, вид спереди. Другие мышцы передней стороны предплечья удалены: 1 - медиальный надмыщелок; 2 - круглый пронатор; 3 - локтевая кость; 4 - квадратный пронатор; 5 - межкостная перепонка предплечья; 6 - лучевая кость; 7 - супинатор; 8 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 9 - суставная капсула
Рис. 65. Мышцы задней стороны предплечья, вид сзади:
1 - латеральный надмыщелок; 2 - длинный лучевой разгибатель запястья; 3 - короткий лучевой разгибатель запястья; 4 - разгибатель пальцев; 5 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 6 - короткий разгибатель большого пальца кисти; 7 - удерживатель разгибателей; 8 - сухожилие мышцы - длинного разгибателя большого пальца кисти; 9 - сухожилие разгибателя указательного пальца; 10 - сухожилия разгибателя пальцев; 11 - межсухожильные соединения; 12 - сухожилие разгибателя мизинца; 13 - локтевой разгибатель запястья; 14 - разгибатель мизинца; 15 - локтевой разгибатель запястья; 16 - локтевая мышца; 17 - локтевой отросток; 18 - трехглавая мышца плеча
вид сзади
1 - супинатор;2 - глубокий сгибатель пальцев;3 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 4 - длинный разгибатель большого пальца кисти;5 - короткий разгибатель большого пальца кисти;
6 - разгибатель указательного пальца; 7 - удерживатель разгибателей; 8 - сухожилия разгибателя пальцев
Рис. 3. Мышцы, артериальный ствол и нервы заднего фасциального пространства предплечья: 1 - двуглавая мышца плеча; 2 - плечелучевая мышца; 3 - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья; 4 - глубокая ветвь лучевого нерва и супинатор; 5 - разгибатель пальцев; 6 - длинная мышца, отводящая большой палец; 7 - короткий разгибатель большого пальца; 8 - длинный разгибатель большого пальца; 9 - локтевой разгибатель запястья; 10 - задняя межкостная артерия; 11 - возвратная межкостная артерия; 12 - локтевая суставная сеть; 13 - плечевая мышца.
Рис. 46. Магистральные сосуды, нервные стволы и мышцы переднего фасциального пространства предплечья:
1 - плечевая вена; 2 - срединный нерв; 3 - медиальная головка трехглавой мышцы; 4 - локтевой нерв и верхняя коллатеральная локтевая артерия; 5 - круглый пронатор; 6, 7 - лучевой сгибатель запястья; 8 - локтевой сгибатель запястья; 9 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 10 - тыльная ветвь локтевого нерва; 11 - срединный нерв; 12 - короткая ладонная мышца; 13 - ладонный апоневроз; 14 - квадратный пронатор; 15 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти, и короткий разгибатель большого пальца кисти; 16 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 17 - лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва; 18 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 19 - плечелучевая мышца; 20 - двуглавая мышца плеча; 21 - плечевая артерия.
Билет 25
1. Топография лучевого нерва и лучевой артерии на предплечье: ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу.
Лучевая артерия, вены и поверхностная ветвь лучевого нерва
В верхней трети предплечья – лежат в переднем ложе между плечелучевой мышцей и круглым пронатором, нерв кнаружи от артерии на 0,5 – 1 см,
В средней трети предплечья – лежат в переднем ложе между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, нерв кнаружи на 1 – 1,5 см под краем плечелучевой мышцы,
В нижней трети предплечья – лежат в переднем ложе в лучевой бороздке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, нерв на границе средней и нижней трети переходит в подкожную клетчатку тыла предплечья.
Похожая информация.
9208 0
Общие особенности повреждений нервов
При травмах крупных многопучковых нервов на уровне плеча результаты лечения больных объективно ухудшаются (в сравнении с исходами травм на предплечье) по следующим причинам:— при полном анатомическом перерыве нервов реиннервация наиболее дистально расположенных структур верхней конечности происходит, в весьма отдаленные сроки (через 1-1,5года и позже) в течение этого периода в самом нерве и в денервированных тканях происходят закономерные дегенеративно-дистрофические изменения;
— качество реиннервации тканей в зоне срединного и локтевого нервов еще больше снижается в связи со смешанным составом волокон, образующих пучки, и вследствие этого гетерогенным характером регенерации значительной части волокон.
Качество восстановления чувствительности кожи кисти также снижается в сравнении с повреждениями нервов на более дистальном уровне.
Отсюда вытекают три основных принципа восстановления нервов, поврежденных на уровне плеча:
1) восстановительные операции необходимо осуществлять в кратчайшие сроки после травмы,
2) в зоне неврального анастомоза должны быть созданы оптимальные для регенерации нервов условия;
3) техника наложения неврального шва (пластики) должна быть максимально прецизионной.
Ранения срединного нерва
Анатомия. Срединный нерв начинается двумя «ножками» от вторичного латерального и вторичного медиального стволов плечевого сплетения. Соединение корешков и образование ствола срединного нерва могут происходить на всех уровнях от малой грудной мышцы до нижней трети плеча и даже до локтевой ямки.В верхней трети плеча срединный нерв лежит кнаружи от плечевой артерии, в средней трети — кпереди от нее, а иногда — кзади. В нижней трети сегмента срединный нерв располагается медиально от плечевого сосудистого пучка.
По классическим описаниям, срединный нерв не дает мышечных ветвей на уровне плеча. Однако в редких случаях происходит замещение мышечно-кожного нерва срединным, а двигательные ветви к двуглавой и плечевой мышцам отходят именно от срединного нерва в средней и даже в нижней трети плеча. В таких случаях ветви отделяются от срединного нерва с его латеральной поверхности и могут быть повреждены при неосторожной работе хирурга.
Особенности повреждений срединного нерва. На уровне плеча ранения срединного нерва часто сочетаются с повреждениями плечевых сосудов и травмой локтевого нерва, который в верхней трети сегмента идет вплотную к этим анатомическим образованиям. Отметим, что ранения срединного нерва приводят к наиболее значительным потерям функции конечности, так как он иннервирует основную часть сгибателей пальцев и кисти, а также обеспечивает кожную чувствительность наиболее важной в функциональном отношении поверхности кисти.
Вот почему ранняя операция, выполненная в соответствии с современными принципами хирургии нервов, может во многом изменить судьбу больного.
В качестве особенностей вмешательств на нерве следует отметить лишь необходимость выделения ствола нерва по его медиальной поверхности, последовательно убеждаясь в том, что он не отдает двигательных ветвей к мышцам передней группы.
Ранения локтевого нерва
Анатомия. Локтевой нерв является непосредственным продолжением вторичного медиального ствола, однако приблизительно в половине случаев получает пучки и от вторичного латерального ствола плечевого сплетения.В верхней трети плеча локтевой нерв располагается кнутри и кзади от плечевой артерии, причем отделен от нее влагалищем основной вены и внутреннего кожного нерва предплечья.
В средней трети сегмента локтевой нерв располагается примерно на 2 см кнутри от плечевой артерии и прободает внутреннюю межмышечную перегородку, после чего в сопровождении верхней коллатеральной локтевой артерии переходит в ложе трехглавой мышцы плеча, где, располагаясь под собственной фасцией, спускается в нижнюю треть сегмента.
Особенности повреждений локтевого нерва.
С практической точки зрения, повреждения локтевого нерва на уровне плеча можно рассматривать, как ранения чувствительного нерва, что обусловлено следующими двумя особенностями:
1) при любых сроках и технике наложения шва (пластики) локтевого нерва на уровне плеча функция мелких мышц кисти не восстанавливается;
2) влияние локтевого нерва на функцию мышц ладонной группы предплечья минимально.
По этим причинам изолированные ранения локтевого нерва не вызывают драматичного ухудшения функции конечности, рука остается трудоспособной. С другой стороны, результаты восстановительных операций на локтевом нерве оценивают в конечном счете по степени восстановления чувствительности соответствующих пальцев кисти и ее локтевого края.
Из особенностей операций следует отметить возможность транспозиции локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава при травмах нерва в нижней и средней третях плеча.
Повреждения лучевого нерва
Анатомия. Лучевой нерв является производным только задних ветвей плечевого сплетения и постоянно является одной из его самых крупных ветвей.Книзу от сухожилия широчайшей мышцы спины лучевой нерв и сопровождающий его глубокий сосудистый пучок плеча проходят между головками трехглавой мышцы, затем вступают в мышечно-плечевой канал, образованный медиальной и латеральной головками мышцы и плечевой костью. После выхода из этого канала в средней трети плеча нерв идет на некотором протяжении вдоль наружной поверхности плечевой кости. Там он покрыт сзади латеральной межмышечной перегородкой и латеральной головкой трехглавой мышцы, а спереди — плечевой мышцей.
В нижней трети сегмента лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и вместе с сопровождающими его сосудами находится в борозде между плечевой и плечелучевой мышцами.
Ветви лучевого нерва к трехглавой мышце плеча отходят от ствола выше других мышечных ветвей, всегда в пределах подкрыльцовой области. Поэтому при ранении лучевого нерва на плече ветви к трехглавой мышце обычно не повреждаются. Сухожилие широчайшей мышцы плеча представляет собой наиболее удобный ориентир для определения уровня отхождения ветвей, так как лучевой нерв располагается непосредственно на его поверхности.
Все ветви лучевого нерва к головкам трехглавой мышцы могут быть выделены на передней поверхности сухожилия широчайшей мышцы спины из разреза, проведенного через подкрыльцовую ямку вниз по медиальной поверхности плеча.
Ветви к плечелучевой мышце отделяются от лучевого нерва также высоко. Наиболее высокий уровень отхождения верхней ветви отмечен на 5 см выше наружного надмыщелка плеча. Таким образом, все эти нервы могут быть повреждены на наружной поверхности плеча в пределах его нижней половины.
Ветви к лучевым разгибателям запястья отходят всегда выше уровня локтевого сгиба. Одна или несколько из них отходят к длинному лучевому разгибателю. Короткий лучевой разгибатель запястья всегда получает отдельный нерв, отходящий от общего ствола до его деления на глубокую и поверхностную ветви.
Особенности повреждений лучевого нерва.
Ранения лучевого нерва встречаются часто, что обусловлено прежде всего близким расположением нерва к плечевой кости. Практически важно, что при травмах лучевого нерва на протяжении диафиза плеча и в его нижней трети ветви нерва к трехглавой мышце сохраняются. При повреждениях в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба могут сохраняться ветви нерва к плечелучевой мышце и к лучевым разгибателям запястья.
В связи с тем, что участие поверхностной ветви лучевой нерва в иннервации кожи кисти относительно невелико, а зона иннервации расположена на тыле кисти, можно сказать, что лучевой нерв является преимущественно двигательным нервом. Весьма важное значение имеет и тот факт, что зона конечных разветвлений этого нерва расположена в верхней трети предплечья. Поэтому при сшивании (пластике) нерва на уровне плеча реиннервация мышц предплечья наступает в относительно короткие сроки (от 6 до 12 мес, в зависимости от уровня травмы и других факторов).
Наконец, последствия повреждений лучевого нерва являются более благоприятными (в сравнении с другими крупными нервами плеча), поскольку даже при его невосстановимых повреждениях активное разгибание пальцев кисти может быть обеспечено путем пересадки сухожилий ладонной группы мышц предплечья.
Виды повреждений лучевого нерва и тактика хирурга. Для лучевого нерва характерны три основных вида повреждений:
1) закрытые травмы, возникающие при диафизарных переломах плечевой кости;
2) открытые повреждения в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба;
3) ятрогенные ранения во время остеосинтеза плечевой кости.
Закрытые травмы лучевого нерва при переломах плечевой кости могут возникать при любом характере перелома как результат воздействия двух основных факторов: 1) прямого влияния травмирующей силы и 2) травмы лучевого нерва краями сместившихся отломков плечевой кости. Поэтому частота повреждений нерва возрастает при оскольчатом характере перелома. Нарушение проводимости лучевого нерва может произойти как при контузии нервного ствола, так и вследствие его анатомического перерыва.
При частичных блокадах проводимости нерва, когда явного полного нарушения его анатомической непрерывности нет, хирург вправе избрать выжидательную тактику: в ходе консервативного лечения и при использовании аппаратов внешней фиксации (или лечения с помощью гипсовой повязки) функция нерва может постепенно восстановиться. Если же этого не происходит, то после сращения перелома целесообразна ревизия нервного ствола и его декомпрессия, при необходимости с пластикой поврежденных пучков.
При полном нарушении проводимости нерва с выпадением чувствительности на кисти и функции мышц задней группы предплечья хирург не может без операции уточнить состояние нервного ствола. Это решение может оказаться трудным при оскольчатом переломе, когда внутренний остеосинтез костных отломков не показан. Кроме того, большинство травматологов не владеют техникой операций на нервах, так же как нейрохирурги — методами остеосинтеза.
Поэтому на практике широко распространен порочный подход, в соответствии с которым хирурги-травматологи добиваются сращения перелома плечевой кости и лишь после этого направляют пациента к специалистам по хирургии периферических нервов. Результатом подобной тактики является позднее выполнение восстановительных вмешательств на лучевом нерве с соответствующим ухудшением результатов лечения.
Разумной альтернативой такому подходу является расширение показаний к активной хирургической тактике. Так, при отсутствии у пациента признаков восстановления функции нерва в течение 2 нед после травмы необходимо проведение ревизии нервного ствола со сшиванием (пластикой) нерва в случае нарушения его анатомической непрерывности. Метод остеосинтеза костных отломков в этом случае определяется характером перелома и может включать в себя применение металлических пластинок, винтов или аппаратов внешней фиксации.
Открытые и ятрогенные повреждения лучевого нерва являются основанием для возможно более ранней операции на нерве, хотя сроки вмешательства могут быть различными. Так, у пациентов, оперированных по поводу закрытых переломов, важно выяснить, когда «повисла кисть» — до или после операции. В последнем случае (если пациент обратил на это внимание) показания к операции очевидны, даже если оперировавший хирург утверждает, что он «видел нерв, но не трогал его».
Отметим, что даже при отсутствии прямых травм лучевого нерва в ходе остеосинтеза проводимость его может постепенно нарушиться в связи с развитием процессов рубцевания тканей.
Техника операций на лучевом нерве. Доступы. Наиболее часто лучевой нерв обнажают в средней и нижней третях плеча. Для этого используют доступ через разрез, который начинается кзади от места прикрепления дельтовидной мышцы и продолжается вниз на 1 см кзади от наружной двуглавой борозды (рис. 30.2.1, а).
Рис. 30.2.1. Хирургические доступы к лучепому нерву на плече (пунктир).
1 — латеральный; 6 — верхнемедиальный (объяснение в тексте).
В связи с тем, что уже на границе верхней и средней третей лучевой нерв уходит на заднюю поверхность плечевой кости, доступ к нему в этой зоне усложняется: хирург должен разделить ткани между задним краем дельтовидной мышцы и головкой трехглавой мышцы и, выйдя на плечевую кость, отодвинуть трехглавую мышцу кзади. Скользя по плечевой кости в заднемедиальном направлении, хирург попадает в мышечно-плечевой канал (рис. 30.2.2).
Рис. 30.2.2. Топография лучевого нерва в средней трети плеча.
ЛуН — лучевой нерв; ПМ — плечевая мышца; М—трехглавая мышца; ГПгМ — плечелучевая мышца.
При травмах лучевого нерва в нижней трети плеча данный доступ может быть расширен на предплечье с образованием уступа на уровне локтевого сгиба. В верхней трети плеча доступ к лучевому нерву осуществляют с внутренней поверхности сегмента (рис. 30.2.1, б).
Выделение лучевого нерва. При выделении лучевого нерва в средней и нижней третях плеча хирург начинает вмешательство за пределами рубцово-измененной зоны тканей (например, на уровне локтевого сгиба, где нерв идентифицируют). Основным правилом при проведении данного этапа операции является продвижение хирурга по внутренней (обращенной к кости) поверхности нерва, которая свободна от мышечных ветвей. По ходу вмешательства хирург вынужден перевязывать некоторые ветви глубокой артерии плеча, которая сопровождает нерв на всем протяжении.
Выделение лучевого нерва в верхней трети плеча представляет значительные сложности по двум причинам: 1) нервный ствол располагается на задней поверхности плечевой кости, где относительно труднодоступен, и 2) в самой верхней части плеча лучевой нерв отходит от основного сосудисто-нервного пучка, где его приходится дифференцировать от других ветвей плечевого сплетения.
Наружный невролиз (декомпрессия) лучевого нерва. В благоприятных условиях, когда рубцовые изменения тканей выражены умеренно, операция не представляет особых трудностей. Хирург продвигается по медиальной поверхности нерва, не выделяя его циркулярно из тканей и не рассекая наружный эпиневрий.
При выраженном сдавлении нерва рубцами или костной мозолью с явлениями интраневрального фиброза хирург иногда вынужден выделять нерв субэпиневрально, ориентируясь на расположение его пучков, отличающих поверхность нерва от рубцовой ткани.
Важнейшим правилом завершения данного этапа операции (особенно на протяжении плечемышечного канала) является перемещение нервного ствола в ткани, не имеющие рубцовых изменений. В противном случае развитие повторного фиброза может ухудшить результат операции. Возможны три подхода к решению этой задачи.
При удовлетворительном состоянии тканей, расположенных кнаружи от нерва, последний может быть выделен из своего ложа и перемещен в созданную хирургом нишу в более поверхностном слое тканей (рис. 30.2.3).
Рис. 30.2.3. Этапы перемещения лучевого нерва (JIH) из зоны рубцовых изменений тканей в более поверхностный слой (поперечный срез плеча в средней трети).
а — до операции; б — создание киши (стрелка) в более поверхностном слое тканей; в — после операции. ДМ — двуглавая мышца плеча.
При более обширном рубцовом процессе может быть выполнена транспозиция хорошо кровоснабжаемых тканей в зону околоневральных рубцов. Наконец, при сочетании невролиза с остеосинтезом костных отломков нерв может быть перемещен на большее расстояние после экономной резекции костных отломков с их укорочением.
Шов (пластика) лучевого нерва. Шов лучевого нерва накладывают при первичных ранениях резаного характера либо при застарелых травмах с наличием несросшегося перелома плечевой кости, когда костные отломки фиксируют с укорочением. Последнее позволяет устранить диастаз между концами нерва. Подчеркнем, что зону неврального анастомоза целесообразно переместить в область хорошо кровоснабжаемых тканей.
При пластике лучевого нерва эта задача легко решается путем увеличения длины невральных трансплантатов на 1—1,5 см и более, что позволяет удлинить нервный ствол в целом и переместить его в сторону от кости на большее расстояние.
Результаты операций на лучевом нерве. При декомпрессии лучевого нерва скорость восстановления его проводимости зависит от степени интраневрального фиброза тканей и проявляется двумя крайними ситуациями. В некоторых случаях функция мышц задней группы предплечья в основном восстанавливается уже в течение нескольких дней (недель) после операции.
При выраженном интраневральном фиброзе восстановительный период может протекать практически так же, как и при сшивании (пластике) нерва. Однако исходы вмешательства могут оказаться и гораздо хуже, чем после грамотно выполненной пластики нерва.
Дело в том, что при сохранении анатомической непрерывности нерва даже при выраженном интраневральном фиброзе хирургу хочется надеяться на положительный исход невролиза. Это может привести к ошибке в тех случаях, когда проводимость пучков нерва уже не может восстановиться в полной мере. Принять верное решение может помочь интраоперационное исследование электропроводимости пучков нерва.
В противном случае хирургу остается рассчитывать на интуицию, опыт и здравый смысл. По мнению автора, при выполнении более ранних операций на лучевом нерве предпочтение должно быть отдано более радикальным операциям, обеспечивающим максимально надежные условия для регенерации нервных волокон.
При создании таких условий результаты наложения шва на лучевой нерв и пластики его весьма благоприятны, хотя и зависят от многих факторов. По данным КА.Григоровича, хорошее восстановление функции мышц задней группы предплечья может быть достигнуто даже при пластике дефектов нерва на протяжении 20 см и более.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Оглавление темы "Задняя область плеча. Передняя локтевая область. Задняя локтевая область.":1. Задняя область плеча. Внешние ориентиры задней области плеча. Границы задней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области плеча.
2. Слои задней области плеча. Заднее фасциальное ложе плеча. Собственная фасция плеча.
3. Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.
4. Передняя локтевая область. Внешние ориентиры передней локтевой области. Границы передней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней локтевой области.
5. Слои передней локтевой области. Вены локтевой области. Топография поверхностных (подкожных) образований передней локтевой области.
6. Собственная фасция передней локтевой области. Мышца Пирогова. Фасциальные ложа передней локтевой области.
7. Топография сосудисто-нервных образований передней локтевой области. Топография глубоких (подфасциальных) образований передней локтевой области.
8. Задняя локтевая область. Внешние ориентиры задней локтевой области. Границы задней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней локтевой области.
9. Слои задней локтевой области. Синовиальная сумка локтевого отростка. Топография сосудисто-нервных образований задней локтевой области. Топография задней локтевой области.
Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.
Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая - латеральной головкой трехглавой мышцы (рис. 3.18).
В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости.
Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча , a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoi-deus, анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиаль-ной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.
В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.
Рис. 3.18. Задняя поверхность плеча 1 - m. infraspinatus; 2 - m. teres minor; 3 - m. teres major, 4 - a. brachialis; 5 - r. muscularis a. profundae brachii; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - m. triceps brachii (caput longum); 8 - r. muscularis n. radialis; 9 - m. triceps brachii (caput laterale); 10 - m. triceps brachii (caput mediale); 11 - tendo m. tricipitis brachii; 12 - n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior, 13 - n. cutaneus antebrachii posterior; 14 - a. collateralis media; 15 - m. anconeus; 16 - m. flexor carpi ulnaris; 17 - m. trapezius; 18 - spina scapulae; 19 - m. deltoideus; 20 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior, 21 - a. ciicumflexa scapulae; 22 - humerus; 23 - n. radialis et a. profunda brachii.Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями
1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.
2. Дистально - с клетчаткой локтевой ямки.
3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.